Please contact us; WhatsApp : +90(533) 312 54 29

Email: Cette adresse e-mail est protégée contre les robots spammeurs. Vous devez activer le JavaScript pour la visualiser.

Diyaliz Hastaların da Gis Bulguları

"National Cooperative Dialysis Study" e göre; Gastrointestinal hastalıklar en sık hospitalizasyon nedenidir.

Gastrointestinal sistem semptomları sürekli diyaliz tedavisi gören hastaların %80'inde izlenir.

Hammer. J. Osteroreicher. C. Koch. U. et al. Prevalence of Gl symptoms and Helicobacter pylori in patients undergoing chronic hemodialysis. Gastroenterology 1995; 108: A107.


Sık Görülen Gastrointestinal Semptomlar

İştahsızlık: 
Nonspesifik bir semptomdur, üremin bir belirtisi olabileceği gibi diyaliz işlemi, ile ilgili çeşitli nedenlere bağlı da olabilir.

Bulantı-Kusma:
1. Sıvı elektrolit dengesizliği
2. Diyalize başlamadan önceki bulantı genellikle üremik toksinlerin uzaklaştırılması ile ortadan kalkar.
3. Diyaliz tedavisine başladıktan sonrada hala devam eden bulantıda yetersiz diyaliz düşünülmelidir
4. Diyaliz tedavisi sırasındaki bulantı hipotansiyona bağlı olabilir.
5. Diyaliz dışı nedenlere (Serebral ve GİS) bağlı olabilir.


Sık Görülen Gastrointestinal Semptomlar

Dispepsi: 
Batının üst kısmında sürekli veya tekrarlayıcı rahatsızlık hissi olarak tanımlanır.
1. Peptik ülser
2. Gastroözofagial reflü
3. Gastrit
4. Duedenit
5. Gastroparezi
6. ilaçlara özellikle fosfat bağlayıcılara ve demir preparatlarına

Tedavide: 
1. Prokinetik ajanlar
2. Antiasitler
3. H2 reseptör blokerleri kullanılır.


DISPEPSI

Dispepsi son dönem böbrek yetersizliği olan hastalarda sıklıkla izlenen ve spesifik olmayan bir semptomdur.

102 hastayı içeren bir çalışmada;
Hammer, J, Osteroreicher, C, Koch, U, et al. Prevalence of Gl symptoms and Helioobacter pylori in patients undergoing chronic hemodialysis. Gastroenterology 1995; 108:A107.




Konstipasyon:

1. Sıvı ve posalı gıdaların az alınması konstipasyon sıklığını artırır.
2. Kalsiyum veya aliminyum içeren fosfat bağlayıcılar ve demir ilaçları.
3. Aktivitede azalma.
4. Kodein, meperidin gibi analjezik amaçla kullanılan narkotikler.

Komplikasyonları:

1. Obstruksiyon,
2. Perforasyon,
3. Divertikül,
4. Hemoroid


Tedavisi:

1. Lif içeriğini artıracak diet.
2. Yumuşatıcı- Docuzat sodyum 100 mg PO 1-3 kez.
3. Stimulan- Bisacodyl (Bekunis) 5 mg 1-3 PO.
4. Hiperosmotik- Lactuloz (Duphalac) 30 ml PO.
5. Sodyum polisteren sulfonat (Kayexalat) dan barsak nekrozu nedeni ile kaçınılmalıdır. 6. GOLYTELY yüksek elektrolit içeriği ve aşırı hacime rağmen endoskopik incelemeler öncesinde kullanılabilir.


Diyare:

1. Ozmotik
2. Sekretuar
3. Barsak motilitesinin bozulması
4. inflamasyon

- Özellikle hemodiyaliz sırasında karın ağrısı, ateş, sepsis bulguları ve hipotansiyon ile birlikte gelişen kanlı diyare atağı iskemik barsak hastalığı veya barsak infarktüsünü düşündürür.
- Uzun süreli antibiyotik kullanımından sonra diyare gelişti ise clostridium difficile enteritini akla getirilmelidir.
- İnfeksiyoz olmayan diyarede loperamid hidroklorür (Lopermid- diadef 2mg) veya atropin sülfat (Lomotil)kullanılabilir.


Hıçkırık: 
Diyafrağmanın ani, ritmik ve istemsiz bir şekilde kasılması ve glottisin kapanması sonucu oluşan inspiratuar sestir.

1. Diyafrağma irritasyonu
2. Hiponatremi
3. Üremiye bağlı olabilir.

Tedavide: Etkin diyaliz, klorpromazin (Largactil 25-100), metaklopromid (Metpamid).


Diyaliz hastalarında gastrointestinal sistem kbmplikasyonları

Gastrointestinal kanama

1. Helikobakter pilori ve peptik ülser hastalığı
2. Anjiodisplazi
3. Alt GİS kanama
4. Gizli GİS kan kaybı


Pankreatit

1. Akut pankreatit
2. Kronik pankreatit


Viral hepatitler
Mide boşalması
Gastroözofageal reflü
Amiloidoz



KBY, GİS kanaması için bir risk faktörü müdür? Neden?

GİS kanaması olan 482 hastanın 59'unda (%12) KBY

KBY grubunda en fazla ÜGİS kanama nedenleri Anjiodisplazi (p:0,001) ve erozif duodenit (p:0,01) olarak saptanmıştır.

Rekürran kanama KBY grubunda %25, diğer grupta %11 bulunmuştur.
Zuckerman, GR, Cornette, GL, Clouse, RE. et al. Upper gastrointestinal bleeding in patients with chronic renal failure. Ann Intern Med 1985; 102:588.


KBY; peptik ülser için risk faktörü oluşturmakta mıdır?

Transplantasyon bekleyen 249 hasta
- Duodenal ülser %11,
- İnflamatuar değişiklikler %34
Andriulla, A, Malfi, B, Recchia, S, et al. Patients with chronic renal failure are not at a risk of developing chronic peptic ulcers. Clin Nephrol 1985; 23:245.

Transplantasyon bekleyen 75 hasta
- Peptik ülser %8 (Duodenal 5, gastrik 1)
- Süperfisiyal gastrit %66
- Duodenit %40
- Atrofik gastrit %15
- Hipergastrinemi %64
Milito, G, Taccone-Gallucci, M, Brancaleone, C, et al. Assessment of the upper gastrointestinal tract in hemodialysis patients awaiting renal transplantation. Am J Gastroenterol 1983; 78:328.

Hemodiyalize giren 114 hasta
- Peptik ülser %2
- Eritem, peteşi, erozyon %51
Kang. JY. Wu. AY. Sutherland. Vathsala, A. Prevalence of peptic ulcer in patients undergoing maintenance hemodialysis. Dig Dis Sci 1988; 33:774

Peptik Ülser

Her ne kadar önceki çalışmalarda kronik böbrek hastalarında peptik ülser insidansının artmış olduğu söylense de
Milito, G, Taccone-Gallucci, M, Brancaleone, C, et al. Assessment of the upper gastrointestinal tract in hemodialysis patients awaiting renal transplantation. Am J Gastroenterol 1983; 78:328.

Daha sonraki çalışmalarda bu sıklığın artmadığı gözlenmiştir
Andriulla, A, Malfi, B, Recchia, S, et al. Patients with chronic renal failure are not at a risk of developing chronic peptic ulcers. Clin Nephrol 1985; 23:245.


GİS KANAMA NEDENLERİ

6 yılda
41 hasta
53 GİS kanaması
Üst GİS Özofagus. mide, duedenum mukozal inflamasyon %68
Alt GİS Divertikül %33
Anjiodisplazi %15
Recurrens Üst GİS %20 Alt GİS %0
Int Surg. 1990 Apr-Jun;75(2):93-5.





H. pylori

Bir çok çalışmada Helikobakter pilori insidansı diyalize giren ve girmeyen hastalarda benzer olarak saptanmıştır.
247 kontrol, 202 Renal Tx, 76 HD hastası
HP oranı %29-36 ile benzer oranda bulunmuştur.
HD grubunda daha fazla dispepsi %35, %10 (p:0,001)
Tx grubunda HP(+) olanların %98'i, HP(-) olanların %84'ü steroid alıyor.
Davenport, A, Shallcross, TM, Crabtree, JE, et al. Prevalence of Helicobacter pylori in patients with end-stage renal failure and renal transplant recipients. Nephron 1991; 59:597.
Rowe, PA, El Nujumi, AM, Williams, C, et al. The diagnosis of Helicobacter pylori infection in uremic patients. Am J Kidney Dis 1992; 20:574.


HP Gastrin
44 nonüremik HP(+)
45 Üremik HP(+)
Pre-post eradikasyon (2 ay) gastrin seviyesi (pg/ml)
Nephrol Dial Transplant. 1999 Nov; 14(11):2688-91




NSAİİ

NSAİİ ler diyaliz hastalarında sıklıkla kullanılmaktadır, ancak GİS kanama riskini NSAİİ kullanmayan gruba göre daha fazla artırdıkları için kullanımları kısıtlanmalıdır.


ÜST GİS KANAMASI

Aspirin kullanımı kanama zamanını uzatarak Üst GİS kanama riskini artırır, bu nedenle aspirin yarar zarar hesabı yapılarak kullanılmalıdır.

Kanama zamanı uzama; sadece siklooksijenaz enzimi üzerine farmakokinetik etkisi ile açıklanamamaktadır.

Gaspari, F, Vigano, G, Orisio, S, et al. Aspirin prolongs bleeding time in uremia by a mechanism distinct from platelet cyclooxygenase inhibition. J Clin Invest 1987; 79:1788.


ÜST GİS KANAMASI-Angiodisplazi

Anjiodisplazi böbrek yetersizliği olan hastalarda olmayanlara göre üst GİS kanama nedeni olarak daha sık olarak izlenmektedir.

60'ı KBY olan 727 Üst GİS kanamalı hastanın incelendiği bir çalışmada
Chalasani, N, Cotsonis, G, Wilcox, CM. Upper gastrointestinal bleeding in patients with chronic renal failure: Role of vascular ectasia. Am J Gastroenterol 1996; 91:2329.




GIS Gizli kan kaybı

Kronik böbrek hastalarında hematokritte düşüş olmamasına rağmen-gizli kan kaybı- sık görülen bir durumdur.
Bu durumun en sık nedeni gastroduedenal inflamasyondur.
Genel populasyonu hemoccult test ile GİS'i taramak cost-efektiftir.
Ancak böbrek hastalarında yanlış pozitif bulgu arttığı için cost-efektif oran azalır.
Gizli kan kaybına hematokritte düşme ve demir eksikliği eşlik ediyor ise endoskopi düşünülmelidir.
Rockey DC. N.Engl J Med 1993; 329(23):1691-95


TEDAVİ

Üst GİS kanamalı hastaya yaklaşım;

Böbrek hastalığı olan ve olmayanlarda benzerlik gösterir.
Ancak, trombosit fonksiyon bozukluklarının düzeltilmesi gibi bazı özgün tedavi yaklaşımlarını da gerektirir.

Bu sorunun fizyopatolojisi tam olarak aydınlatılamamakla birlikte önde gelen nedenin kalitatif trombosit bozuklukları olduğu gösterilmiştir. Kanama zamanı uzunluğu, trombosit agregasyon testlerindeki bozukluklar ve genellikle protrombin ve parsiyel tromboplastin zamanlarının normal oluşu da patolojinin primer hemostaz aşamasında olduğunu kanıtlamaktadır.
Livio, M., Benigni, A., Remuzzi, G.: Coagulation abnormalities in uremia. Semin. Nephrol 5: 82 (1985).

Bu hastalarda hastanın uyguladığı renal replasman tedavisinin en optimum şekilde yapılması ile diğer komplikasyonların olduğu gibi hemostaz bozukluklarının da oluşmadan önlenmesi sağlanabilir, ideal bir replasman tedavisini sürdüren hastanın toksik metabolitleri istenilen düzeylerde tutulacak, anemi ve hiperparatroidi gibi hemostazı olumsuz etkileyen parametreler ortadan kaldırılmış olacaktır.

1. Bu nedenlerle tedavinin ilk basamağını renal replasman tedavisinin efektif şekilde yapılması oluşturmalıdır. Gerekirse hastaların diyaliz sıklıkları ve süreleri artırılmalıdır. Çoğu kez bu değişiklikler hemostaz bozukluğunu düzeltmede yeterli olmaktadır.
Vigano, G., Remuzzi, G.: Bleeding and coagulation abnormalities. 'Textbook of Nephrology. Editör: Shaul G. Massry and Richard J. Glassock. VVİlliams and Wilkins, Baltimore, 3. Baskı (1995).

Üremik hemostaz bozukluğunda patogeneze etkili olan faktörler

Trombosit fonksiyon bozuklukları

1. Trombosit faktör 3 düzeyinde azalma
2. intrasellüler seratonin ve ADP düzeyinde azalma
3. intrasellüler cAMP düzeyinde artış
4. Tromboksan A2 üretiminde azalma
5. Siklooksijenaz aktivitesinde bozulma
6. Trombosit kalsiyum içeriğinin değişimi
7. Üremik toksinler, paratiroid hormon

Trombosit - damar duvarı ilişkisinin bozulması

1. Vasküler PGI2 üretiminin artması
2. PGI2 metabolizmasında değişiklik
3. FVIII-vWF deki değişimler


Anemi

1. Trombosit adezyonunun bozulması
2. Kan akım paternindeki değişiklikler

Nitrik oksit (NO)'in aşırı üretimi
Vigano, G., Remuzzi, G.: Bleeding and coagulation abnormalities. "Textbook of Nephrology. Editör: Shaul G. Massry and Richard J. Glassock. VVİlliams and VVİlkins, Baltimore, 3. Baskı (1995)


TEDAVİ

Hızla düzeltilmesi gerekli olan hemostaz bozukluklarında tedavi alternatifleri 4 grupta toplanabilir.

1. Eritrosit süspansiyonu transfüzyonu
2. Desmopressin (dDAVP)
3. Kriyopresipitat
4. Konjuge östrojenler


1. Eritrosit süspansiyonu transfüzyonu:


Her transfüzyon sonrasında 4 günlük süre boyunca kanama zamanının normal olarak bulunduğu saptanmıştır. Bu nedenle ancak birkaç saatlik etkinlik sağlayan kriyopresipitat veya dDAVP uygulamasından daha etkili olarak kabul edilir.

Günümüzde son dönem böbrek yetersizliği nedeniyle oluşan aneminin etkili şekilde tedavisini sağlayan rekombinant insan eritropoetini (rhuEpo) da hematokrit (hct) değerindeki yükselmeye paralel olarak kanama zamanı kısaltmaktadır.

Aynı zamanda son senelerdeki yayınlarda rhuEpo nun doza bağlı olarak trom-bopoezi de uyardığı gösterilmiştir.

Hct'in % 26 üzerinde tutulması hedeflenmelidir.
Ellison, R.T., III , Corro, W.M., Fox, M.J., Braman, S.S.: Spontaneous medi-astinal hemorrhage in patients on chronic hemodialysis. Ann Intern Med 95: 704 (1981). El-Shahawy, M.A., Francis, R., Akmal, M., et al.: Recombinant human ery-tropoietin shortens the bleedlng time and corrects the abnormal platelet aggregation in hemodialysis patients. Clin Nephrol 41: 308 (1994). Vigano, G., Benigni, A., Mendogni, D., et al.: Recombinant human erytropoietin to correct uremic bleeding. Am J Kidney Dis 18: 44 (1991).

2. Desmopressin (dDAVP):

Doğal vasopressin analoğu olan dDAVP'nin üremik kanamalardaki etkinliği gösterilmiştir.

Hemostaz üzerine olan etkisini endojen vWF düzeyinin artırılması ile yapar. Genellikle hastaların % 50-75'sinde etkili olur.

Yan etkileri çok sık olmamakla birlikte yüzde kızarma, hafif taşikardi, su retan-siyonu, hiponatremi, arteriyel tromboz ve hafıza kaybı yapabileceği bildirilmiştir.

Aktif üremik kanamalarda ve cerrahi sırasında ortaya çıkabilecek kanamalarda seçilebilir. Ancak tekrarlanan dozlarda etkinliğini kaybeder. Intravenöz, sübkutanöz ve intranasal yollarla uygulanabilir.
Vigano, G., Remuzzi, G.: Bleeding and coagulation abnormalities. "Textbook of Nephrology. Editör: Shaul G. Massry and Richard J. Glassock. Williams and Wilkins, Baltimore, 3. Baskı (1995).

3. Kriyopresipitat:

Faktör VIII, vWF, fibrinojen ve fibronektinden zengin bir plazma ürünüdür. Etki mekanizması tam olarak açıklanamamıştır.

Trombosit, fibrinojen düzeylerinde ve vWF düzeyinde hafif artışa neden olmaktadır.
Janson, P.A., Jubelirer, S.J., Weinstein M.J., et al.: Treatment of the bleeding tendecy in uremia with cryopresipitate. N Engl. J Med 303: 1318 (1980).

4. Konjuge östrojenler:

Etki mekanizması tam olarak anlaşılamamıştır.

Nitrik oksit prekürsörü olan L-arginin ile hemostaz üzerine olan etkilerinin geri döndürülebilmesi nedeni ile nitrik oksit üzerinden etkili olduğu düşünülmektedir.

Özellikle uzun süreli etkileri nedeni ile tercih nedeni olabilirler
Liu, K.Y., Kosfeld, R.E., Marcum, S.G.: Treatment of uraemic bleeding with conjugated estrogen. Lancet, 2: 887 (1984).




TEDAVİ-Hormonal tedavi

Mide veya kolonda anjiodisplaziye bağlı gelişen GİS kanamalı 7 hasta ortalama 12 ay süre ile östrojen ve progesteron kombinasyonu ile tedavi edilmiş ve hastaların tamamında GIS kanama kontrol altına alınmıştır.
Broner, MH, Pate, MB, Cunningham, JT, et al. Estrogen-progesterone thera-py for bleeding gastrointestinal telangiectasias in chronic renal failure: An uncontrolled Mal. Ann Intern Med 1986; 105:371.

Ancak kontrollü ve ramdomize diğer çalışmalarda benzer sonuçlara ulaşılmamıştır.
Lewis, B, Salomon, P, Rivera-MacMurray, S, et al. Does hormonal therapy have any benefit for bleeding angiodysplasia? J Clin Gastroenterol 1992; 15:99 Foutch, PG. Angiodysplasia of the gastrointestinal tract. Am J Gastroenterol 1993; 88:807.(23-24)


GİS Kanama (TXA yeni bir umut olabilir mi?)
12 E, 8 KOrt. Yaş 63
36 kanama epizodu
16 epizotta TXA
20 mg İV + 4 hafta 10 mg/kg/48 saat PO
Nephrol Dial Transplant. 2003 Jul;18(7):1388-91.




GASTROPAREZİ

Muhtemelen üremi ile ilişkili motilite bozuklukları; iştahsızlık, bulantı ve kusmaya yol açabilir.

Bu durum diyalize başlamanın sık bir nedenini oluşturur ve renal replasman tedavisi başlandıktan sonra genellikle düzelir.

Diyalize cevapsız gastropareziler ise genellikle diyabete bağlı gelişen otonom nöropatiye bağlıdır.
McNamee, PT, Moore, GW, McGeown, MG, et al. Gastric emptying in chronic renal failure. Br Med J Res Ed 1985; 291:310.

Gizli gastropareziler SDBY'li hastalarda malnutrisyona yol açabilirler.

Açılanamayan hipoalbuminemisi olan

6 nondiyabetik hastada sintigrafik olarak gizli gastroparezi tespit edilmiştir. Bu hastalarda prokinetik ajanların kullanılması ile serum albumin konsantrasyonunda artış izlenmiştir.
Ross, EA, Koo, LC. Improved nutrition after the detection and treatment of occult gastroparesis in nondiabetic dialysis patients. Am J Kidney Dis 1998; 31:62.


Bulantı kusması olan diyaliz hastalarında gastroparezi erken dönemde araştırılmalıdır.

Sintigrafi çalışmaları bu amaç için ideal yöntemdir.


GASTROPAREZİ TEDAVİSİ

Hastalar genellikle metoklopramid ve eritromisin gibi prokinetik ajanlara yanıt verir.

Metoklopramid'in hem antiemetik hem de prokinetik etkiniği vardır.

- Oral kullanımda etkisi 60 dakika sonra başlar.
- SDBH'da doz sınırlanmalıdır.
- Yan etkileri arasında; dengesizlik, huzusuzluk, distonik reaksiyonlar, depresyon ve hiperprolaktinemi vardır ve bu yan etkiler ilaç bırakıldıktan sonra genellikle kaybolur.
Eritromisin'in ortalama dozu 3X250 mg/gündür.
- Yan etkiler arasında GİS toksisite, psödomembranoz kolit ve ototoksisite dikkati çeker.


Safra kesesi ve bilier hastalıklar 

Risk

Prevelans konusunda yayınlar arasında tam bir uyum olmamakla birlikte;

- 73 hemodiyaliz hastasının ultrasonografi ile değerlendirildiği bir çalışmada: kolesistit ve kolelitiazis riski sırasıyla %16 ve %26 bulunmuştur.
Hojs, R. Cholecystolithiasis in patients with end-stage renal disease treated with haemodialysis: A study prevalence. Am J Nephrol 1995; 15:15.

- Polikistik böbrek hastalığı olan hastalarda diğer böbrek hastalarına oranla safra yolu dilatasyonuna daha sık rastlanır.
Ishikawa, I, Chikamoto, E, Nakamura, M, et al. High incidence of common bile duct dilatation in autosomal dominant polycystic kidney disease patients. Am J Kidney Dis 1996; 3:321.


Tanı ve tedavi

Üremik olmayan hastalarla benzerdir.




Pankreatit Risk

Hemodiyaliz hastalarında pankreatit riski artar.

- 716 ESRD hastasının değerlendirildiği bir çalışmada 46 hastanın (%6,4) pan-reatit geçirdiği izlenmiştir.
Padilla, B, Pollak, VE, Pesce, A, et al. Pancreatitis in patients with end-stage renal disease. Medicine (Baltimore) 1994; 73:8.

Etyoloji

Alkol, safra taşı gibi klasik faktörlenin yanı sıra vaskuler hastalıklar, ilaçlar, hiper-paratiodizm, polikistik böbrek hastalığında da risk artmaktadır.
Bruno, MJ, van Westerloo, DJ, van Dorp, WT, et al. Acute pancreatitis in peri-toneal dialysis and hemodialysis: risk, clinical course, outcome, and possible etiology. Gut 2000; 46:385.

Fizyopatoloji

Pankreas bazal bikarbonat sekresyonu azalmıştır, ancak sekretin ile stimulasyona normal yanıt verir.

Kolesistokinin, glukagon, sekretinin'in yanı sıra amilaz ve lipaz seviyesinde de artış gözlenir.


Tanı

Amilaz ve lipaz seviyesi normalin 3 kat üzerinde olması, pankreatik izoamilaz aktivitesinin %80'i aşması; pankreatit tanısını güçlendirir.
Royse VL, Jensen DM, Corwin HL: Pancreatic enzymes in chronic renal failure. Arch Intern Med 147:537, 1987.

Şüpheli durumda görüntüleme yöntemlerinden yararlanmalıdır.
Silverstein, W, Isikoff, MB, Hill, MC. Diagnostic imaging of acute pancreatitis: prospective study using CT and sonography. AJR Am J Roentgenol 1981; 137:497.

Pankreas Tedavi

Üremik olmayan hastalardaki gibidir. Safra taşı yada alkol gibi klasik etyolojik faktörlerin yanı sıra ilaçlar ve hiperkalsemi de düşünülmelidir. Ek olarak teorik risk nedeni ile heparin kısıtlı kullanılmalıdır.


Prognoz;

Alkole bağlı pankreatitlerde ESRD hastalarının psödokist gelişimi ve mortalitesi daha yüksektir.
Joglar, FM, Saade, M. Outcome of pancreatitis in CAPD and HD patients. Perit Dial Int 1995; 15:264.

ALT GİS

Diyaliz hastalarında bazı önemli alt GİS hastalıkları nedenleri.

1. Üremik kolit
2. İskemik barsak hastalığı
3. Spontan kolon perforasyonu
4. Kayexalata bağlı kolon nekrozu
5. Fekaloma
6. Anjiodisplazi
7. Divertiküler hastalık
8. Diyalize bağlı amiloidoz


Üremik kolit: 

Günümüzde nadiren gözlenmektedir. Rutin kolonoskopi incelemede sıklığının arttmış olduğu belirtilmektedir.
Brown, KM. Isolated ascending colon ulceration in a patient with chronic renal insufficiency. J Nat Med Assoc 1992; 84:185.


İskemik barsak hastalığı:

1. İleri yaş
1. Periferik damar hastalığı
1. Hipotansif atak.

Klinik:

1. Asemptomatik
2. GİS kanama
3. Karın ağrısı
4. Dolaşım kollapsı.

Küçük bir çalışmada; iskemik barsak tespit edilen 6 hastanın karın ağrısından önce, tümünde lokositoz, 5'inde hipotansiyon, 4'ünde gaitada gizli kan izlenmiştir.

Dahlberg, PJ, Kisken, WA, Newcomer, KL, Yutuc, WR. Mesenteric ischemia in chronic dialysis patients. Am J Nephrol 1985; 5:327.


Spontarı kolon perforasyonu: 

Akut karın ağrısı olan hastalarda akla gelmelidir.

1. Aliminyum içeren antiasitler
2. Baryumlu çalışmalar
3. Fekalom
4. Dehidratasyon.


Prognoz;

Üremik olmayan hastalara göre daha kötüdür.
Bischel, MD, Reese, T, Engel, J. Spontaneous perforation of the colon in a hemodialysis patient. Am J Gastroenterol 1980; 74:182.


Kayexalate bağlı kolon nekrozu: 

Esas sorumlu karışımdaki sorbitoldur.

1. Azalmış kolon motilitesi (postoperatif ileus, opioit)
2. Hipertonik sorbitolin direkt mukozal hasarı


Koruyucu girişimler

1. Kayexalate enema olarak verilecek ise sorbitolden kaçınılması
2. Oral kayexalate verilecek ise lactuloz ile birlikte kullanımı
3. Postoperatif dönemde kayexalat'dan kaçınılması.
Roy-Chaudhury, P, Meisels, IS, Freedman, S, et al. Combined gastric and ileocecal toxicity (serpiginous ulcers) after oral Kayexalate in sorbitol thera-py. Am J Kidney Dis 1997; 30:120.


Fekalom:

1. Fosfat bağlayıcılar
2. Demir içeren ilaçlar
3. Analjezikler
4. Sedanter yaşam

Tedavi agresif olmalıdır.

1. Liften zengin diyet
2. Analjezik ve aliminyum içeren antiasitlerden kaçınma
3. Artmış fiziksel aktivite
4. Laksatifler (Lactulose 15-30 ml/gün. Bisacodyl 5 mg 1*1 PO veya 10 mg supp.)
5. Konservatif tedaviye yanıt yok ise, intestinal obstruksiyon varsa cerrahi tedavi yapılmalıdır.


Anjiodisplazi:

- Alt GİS kanamaların %30'unu oluşturur.
Zuckerman, GR, Cornette, GL, Clouse, RE, et al. Uppergastrointestinal bleed-ing in patients with chronic renal failure. Ann Intern Med 1985; 102:588.

Divertiküler hastalıklar:

- PKBH hariç diyaliz hastalarında risk artmamıştır.
Sheff, RT, Zuckerman, G, Harter, H, et al. Diverticular disease in patients with chronic renal failure due to polycystic kidney disease. Ann Intern Med 1980; 92:202.
- Daha genç yaş grubunda görülür
- Daha ciddi seyreder
- Fekal peritonit ihtimali daha yüksektir.
- NKF-DOQI Sık divertikülit episodları PD için relatif kontrendikasyon oluşturur.
- Transplant hastalarında semptomlar (İS) silik olabileceğinden, mortalite dahayüksektir.
Church, M, Braun, WE, Novick, AC, et al. Perforation of the colon in renal homograft recipients. A report of 11 cases and a review of the literatüre. Ann Surg 1985; 203:69.

Semptom ve tedavisi üremik olmayan hastalarla benzerdir.

Diyaliz Hastalarında Hepatit ve AIDS

HEPATİT NEDİR? 

Hepatit; epidemik sarılık diye de bilinen, karaciğerin viral enfeksiyonudur. Bugüne kadar tesbit edilmiş 7 hepatotrop virus bulunmuştur. Bunlar: A, B, C, D, E, F, G. Her virüsün klinik tabloları ve biyoşimik labaratuvar tetkikleri aşağı yukarı aynı olmakla birlikte, klinik gidiş, sürvi, bulaşma yolları ve bakteriyolojik tetkikleri her virüsün kendine özgüdür. 

HEPATİT A 


Diyaliz hastalarında Hepatit A insidensi, normal populasyondan daha fazla değildir. Diyaliz hastalarında da olağan seyrini izler ve kronikleşmez. 

HEPATİT B 

Hemodiyaliz hastalarında normal populasyona göre daha fazla oranda görülür. Genellikle belirti vermeden gripal enfeksiyon gibi geçer. Tek şikayet halsizliktir. Açıklanamayan karaciğer enzimleri yüksekliği araştırılırken ortaya çıkar. Eritropoetin hormonu (Eprex, NeoRecormon) kullanımı ile kan naklinin azalması, aşılama nedenleri ile eskiden hemodiyalizdeki sıklığı %10'dan %1'e inmiştir. Olguların %50'si kronikleşmeye meyillidir. Hemodiyaliz hastaları rutin olarak 2-3 ayda bir taranmalıdır. Hepatit B virüsü tüm dünyada akut ve kronik hepatitler, siroz ve karaciğer kanserinin en önemli nedenidir. Virüs başlıca kan yoluyla ve infekte serum, semen ve tükrük gibi vücut sıvılarıyla temas sonucunda bulaşır. 

Hemodiyaliz hastalarının yüksek risk altında olmalarının en önemli nedeni yeterli temizlik yapılmayan hemodiyaliz makineleridir. Hepatit B virüsünün çevresel yüzeylerde yedi günden uzun süre canlı kalabilmesi bu şekilde dolaylı bulaşmayı kolaylaştırmaktadır. 

HBV infeksiyonunda kuluçka süresi 45-160 gün arasında değişmektedir. Akut hepatit çoğunlukla sarılıkla birlikte olmakla beraber, sarılık olmaksızın da sıklıkla bulunabildiği ve bu hastalarda kronik enfeksiyon gelişmesi riskinin arttığı unutulmamalıdır. 

Akut hepatitte görülen başlıca biyokimyasal değişiklikler, karaciğer enzmleri (SGOT, SGPT) ve sarılık olan olgularda kan bilirubin düzeylerinde artıştır. 

Özellikle SGOT 1000-1500 IU/L düzeyine yükselir. Labaratuvar tanısında en önemli göstergeler HBs antijeni ve IgM yapısında anti-HBc varlığıdır. 

LABARATUVAR 

HBsAg Enfeksiyon varlığını gösterir. 6 aydan uzun süren pozitifliği kronikleşmeyi gösterir. AntiHBs Vücudun antikor cevabını gösterir. AntiHBc IgM Aktif enfeksiyonu gösterir. AntiHBc IgG Geçirilmiş enfeksiyonu gösterir. HBeAg Bulaştırıcılığı gösterir. HBV DNA Virüsün vücutta varlığını gösterir. 6 aydan uzun süreyle HBsAg pozitifliği ile birlikte karaciğer enzimlerinin de normalden yüksek bulunması kronik hepatite işaret eder. Kesin tanı karaciğer biyopsisi ile konur. 

Kronik aktif B hepatiti hemen daima siroz ile sonuçlandığından, infeksiyonun ve karaciğerdeki iltihabın kontrol altına alınması şarttır. Bu amaçla kullanılan en yaygın ve etkili tedavi yöntemi interferon tedavisidir. 

HEPATİT C 

Hepatit C Virüsü (HCV) hemodiyaliz hastalarında kronik karaciğer hastalığının en sık nedenidir. Olguların %60-70'inde kronikleşir. Hemodiyaliz hastalarında tedavi süresi uzadıkça anti HCV pozitif hasta sayısı artmaktadır. Hepatit C virüsü bir RNA virüsüdür. 

Başlıca bulaşma yolları kan nakli, kan ürünleri ile bulaşmış iğne batması, organ transplantasyonu, anneden fetüse doğum esnasında ve cinsel ilişkidir. 

HCV'nün tüm bulaşma yolları henüz kesin olarak bilinmemektedir. HCV enfeksiyonu değişik klinik özellikler gösterebilir. Akut HCV enfeksiyonunda genellikle sarılık yoktur ve hastalar farkında olmadan akut enfeksiyonu geçirirler. HCV enfeksiyonu en fazla kronikleşen viral hepatit nedenidir. Tanıda Anti HCV testi ve HCV RNA testi yapılır. Tedavide interferon uygulanmaktadır. 

AİDS 

HIV virüsü ile infekte kişilerde belirti ve bulgular belirtisiz taşıyıcıdan multisistemik bir hastalığa kadar geniş bir spektrum gösterir. İlerlemiş AIDS'de halsizlik, zayıflama, hayatı tehdit eden infeksiyonlar ve tipik olmayan kanserler izlenir. 

HIV ile infekte olan hastalarda böbrek hastalığı insidansı % 2-10 arasında bildirilmiştir. Bu hastaların bir kısmında son dönem böbrek yetmezliği veya akut böbrek yetmezliği görülmekte ve hastalara diyaliz tedavisi uygulanmaktadır. 

KBY'li hastalara kan transfüzyonu, renal transplantasyon, iğne batması veya cinsel temas ile de HIV enfeksiyonu bulaşabilir. Diyaliz ünitelerinde, HIV enfeksiyonu olan hastalarda, genel dezenfeksiyon kuralları yeterlidir. 

İshal, solunum problemleri olan şiddetli AIDS hastalarında diyaliz esnasında toplum kaynaklı enfeksiyonların bulaşmasını önlemek için izolasyon yapılmalıdır. 

Hemodiyaliz personeli mutlaka eldiven giymeli, tüm keskin maddeler ve iğneler diyalizden sonra uygun şekilde imha edilmelidir. 

Hemodiyaliz makinasının ayrılması gerekmez. Diyalizden sonra makinanın dışı hipoklorit, içi formaldehit ile temizlenmelidir. Ülkemiz koşullarında sosyal ve ruhsal gerekçelerle HIV pozitif hastaların makinaları ayrılabilir. 

Diyaliz tedavisine ilk kez alınacak hastalarda, tedaviye başlamadan önce HIV taranması ve 6 ayda bir HIV tetkikleri yapılmalıdır. 

Hastalar ve sağlık personeli için AIDS konusunda bir eğitim programı uygulanmalıdır. 

HIV enfeksiyonunun infektivitesinin düşük olduğu ve kolaylıkla dezenfekte edilebileceği unutulmamalıdır. 

56 C ısıda 8 dakika, 60 C ısıda 6 dakika, %70'lik ethanol, isopropanol veya chlorine ile 15-20 sn. de etkisiz hale gelir. 


HEMODİYALİZ PERSONELİ VE HASTALARI İÇİN HEPATİT ÖNLEMLERİ 

Hastaların ve infeksiyona duyarlı personelin (yani antikor pozitif olmayanın) her 3-6 ayda bir HbsAg, AntiHbs yönünden takibi. 
AntiHbs pozitif olan hastaların her yıl takibi. 

HbsAg pozitif hastaların izolasyonu. Bu hastalarla ilgilenen personelin koruyucu kıyafet kullanması (eldiven, gözlük, elbise gibi).

Bütün kontamine materyalin otoklava konması veya yakılması 

Yüzeylerdeki kan lekelerinin % 0,5-1,0 sodyum hipoklorit solüsyonu ile temizlenmesi Kan almada kullanılan iğnelerin uygun bir kaba koyarak yok edilmesi

Dezenfeksiyon ve kan transfüzyonunun kısıtlanması etkili kontrol önlemleridir. 

Koruyucu önlük ve tek kullanımlık eldivenler, rutin olarak diyaliz ünitesinde kullanılmalıdır. Önlükler diyaliz ünitesi dışında kullanılmamalıdır. 

Standart hasta bakımında eldiven kullanılmalı ve hastaya temas sonrası eller yıkanmalıdır., mümkünse el değmeden kullanılabilecek sabunluklar kullanılmalıdır. 

Diyaliz hastaları ve personel düzenli olarak HBV'ne karşı aşılanmalıdır. 

Tüm kontamine materyal otoklavlanmalı veya yakılmalıdır. 

Kan ile temas eden tüm yüzeyler % 0,5-1,0 sodyum hipoklorit ile temizlenmelidir. 

Tek kullanımlık olmayan diyaliz materyalinin temizlik ve sterilizasyonuna azami dikkat gösterilmelidir. 

Makinaların dezenfeksiyonu usulüne uygun ve tam olarak yapılmalıdır. 

Diyaliz Hastalarında Psikoloji ve Rehabilitasyon

KONU 1 : Aile ve yakınlarının uygun davranış biçimleri ne olmalıdır? 

Öncelikle: Bu konuda tek bir cevap, tek bir anahtar çözüm ve tek bir yaklaşım olmadığını kabul edelim. Diyaliz ünitelerimizdeki gözlemlerim ve psikolojik destek amaçlı görüşmelerimden edindiğim izlenimlerim doğrultusunda aşağıdaki noktalara dikkat çekmek isterim. 

1. Hastalarımızın diyalize başlama yaşları 
2. Diyalize girinceye kadar geçirdikleri süreç 
3. Hastalarımızın aile yapısı (diyalize girme süreci öncesi ve sonrası ailenin tutumu, tepkileri) 
4. Hastalarımızın genel kişilik yapısı özellikleri 

Tüm bu noktalar, hastalarımızın tepkilerinde ve çevrelerine yansıttıklarında, kanımızca çok önemli olmaktadır. 

1. Diyalize Başlama Yaşı: 

"Makineli yaşam tarzı"nı benimserken yaş faktörü: yaşam ile ilgili beklentiler; amaçlar ve kişilik yapılanmasında öne çıkarılan "savunma mekanizmaları" açısından önem kazanmaktadır. Örneğin: Lise çağında hemodiyalize başladığını düşündüğümüz bir kişi ile emeklilik döneminde ele aldığımız diğer bir bireyin yaşam ile ilgili beklentilerinde, amaçlarında ve hastalık süreci değerlendirmelerinde yaklaşımlarının aynı olmadığını gözlemlemekteyiz. 

Lise çağında okuluma devam etmeli miyim, hastalık süreci yaşamımı nasıl etkiler, arkadaşlık ilişkilerimde rahatsızlığımı nasıl ortaya koyabilirim, yaşamımda sadece hastalığıma mı odaklanacağım tarzında sorgulamalar söz konusu olurken emeklilik çağında "zaten yaşamım iş hayatı bittiği için durağan geçiyordu şimdi hastalıkla birlikte yeni bir uğraş süreci başladı artık hemodiyaliz benim için bir "iş oldu" tarzında tepkiler alınabilmektedir. Tabii tüm bu saydıklarımız çok çeşitli tepkilerden sadece bazılarıdır ve yalnızca "yaş" faktörü ile açıklanmaları kanımızca sakıncalı olur. Aşağıda ele almaya çalışacağımız diğer faktörlerde hastalarımızın tepkilerinde belirleyici olmaktadırlar. 

2. Diyalize Girinceye Kadar Geçirilen Süreç: 

Bu "süreçten" kastedilen "makineli yaşam" ile tanışmaya kadar geçen "hastalık" sürecidir. Bazı hastalarımızın "zaten o kadar uzun bir süredir hemodiyalize girebileceğim endişesi ile yaşıyorum ki hekimim artık bu bir gereklilik oldu dediği gün hiç şaşırmadım" dediklerini not ediyorum. Bu sürece psikolojik gözlem açısından baktığımda "hem korkulu bir bekleyiş ama hem de kişinin kendisini alıştırma süreci" olarak değerlendiriyorum. Oysa bazı hastalarımızda "1 hafta önce hiçbir şeyim yoktu aniden hastaneye kaldırılmışım ve kendimi makineye girer buldum" açıklamalarının geri planında "makine ve diyaliz gerçeği ile aniden tanışma" gözlemliyorum. Bu "gerekli ve ani tanışmanın" getirebileceği yoğun kaygı duygularına özellikle tüm hasta yakınlarının dikkatlerini çekmek istiyorum. 

3. Hastalarımızın Aile Yapısı: (Diyalize girme süresi öncesi ve sonrası ailenin tutumu, tepkileri) 

Hastalarımızın; ailesi ve yakın çevresinin onları doğru ele alış biçimlerinin ve ruhsal desteklerinin son derecede önemli olduğunu belirtmeden geçemiyorum. Doğru ele alış biçiminden anladığım ise "hastalarımızın ruhsal ihtiyaçlarını hissederek onlara gerekiyorsa! yardım etmektir". 

Örneğin: Diyaliz çıkışında o gün yorgun olduğu için odasında yalnız kalıp dinlenmek isteyen bir hastamızın yanında olup konuşmaya ve onu neşelendirmeye çalışan bir yakını aslında hastamızın o anki ruhsal ihtiyacına karşılık verememektedir. Doğru ruhsal yardım: gerektiği zaman ve hastamızın kendi ruhsal ihtiyaçlarını doyurma yönünden yapılanıdır. "Gerektiği zaman ve yeteri kadar iyi yardım eden bir aile yapısı - her zaman ve gerekmediği kadar çok! yardımcı olmaya çalışan bir aileye tercih edilir". Çünkü amaç: Hastalarımızı her zaman birer birey olarak ele almak ve onları "acizleştiren ve/veya bebek"leştiren davranışlardan kaçınmaktır. Dolayısıyla burada önemle vurgulamak istediğim; ailenin ruhsal yardımının zaman ve miktar açısından son derecede önemli olduğudur. Bu yardım diyalize yeni başlayan hastalarımızda ve zaman zaman geçirilebilen karamsarlık süreçlerinde çok büyük değer kazanmaktadır. Doğru ve doz açısından! gerektiği gibi ayarlanmış ruhsal yardımın hastamızı psikolojik olarak güçlü kılmak açısından sayılamayacak kadar çok yararları olduğunu düşünüyorum. Burada önemle vurgulamak istediğim bir diğer husus da: 

Rahatsızlık öncesinde de iyi işlediğini düşündüğümüz aile yapılanması (yardımlaşma, zorluklara birlikte göğüs germe, mutlulukları paylaşma gibi ortak tepkiler) hastalarımızın ruhsal açıdan güçlenmesinde çabuklaştırıcı rol oynamaktadır. Hastalık süreci ve "hemodiyalizli yaşam" aşamasında da aile fertlerinin tutumu hastalarımızın tepkilerine olumlu veya olumsuz şekilde yansıyabilmektedir. 

4. Hastalarımızın Genel Kişilik Yapısı Özellikleri: 

Hastalıklara ruhsal tepkilerimizde kişilik yapısı özellikleri belirgin olarak rol oynamaktadır. Zorlu yaşam süreçlerine nasıl tepki verdiğimiz, onları yaşamımıza nasıl uyarladığımız, "kriz" dönemi sayılabilecek "hastalığa" alışma dönemini de net olarak belirlemektedir. Özet olarak söylemek gerekirse "böbrek rahatsızlığı süreci ve hemodiyaliz tedavisinde" kişilerde yepyeni kişilik yapısı özelliklerinin ortaya çıktığını söylemek kanımızca doğru olmaz. "Kişilik yapısı işleyişinde zaten var olan veya bastırılan özellikler daha belirgin olarak ortaya çıkabilir". Mesela; zaten çevresinde "sinirli" olarak tanınan bir kişinin bu özelliğinin artık iyice belirginleşmesi gibi. 

Burada da genellemelerden kaçınmak ve rahatsızlık sürecinin çeşitli dönemlerinde (makinaya alışma, hastalığı kabullenme veya değişik kararlar aşamasında -böbrek nakli sorgulaması gibi-) çok çeşitli tepkilerin verilebileceğini; aile fertlerinin bunlara yaklaşımının sağduyulu ve uyumla yapılması gerektiğinin altını çizmek isterim. 

Gözlemlerimi sizlerle paylaşırken amacım önemli noktalara dikkatinizi bir kez daha çekmekti. Tüm yukarıda sayılanlar çok özet bir cümlede toparlamak gerekirse: 

"Hastalarımıza aile fertlerinin yapacakları en önemli ruhsal yardım, onlara sağduyulu, anlayışlı" gereken miktar ve zamanda hasta kişilik yapısı, yaşı ve yaşadıkları göz ardı edilmeden yapılanıdır" demek isterim. 


Konu 2: Hemodiyaliz ve Psikolojik Tepkiler 

Diyalizde farklı tedavi seçenekleri, (hemodiyaliz, periton diyalizi gibi) bireyin hayatını sürdürürken, psikolojik ve sosyal açıdan gereksinimlerini de en üst düzeyde doyurabilmesini amaç edinmektedirler. Hekimin uygun bulduğu ve kişiyi yönlendirdiği hemodiyaliz tedavisinde hangi psikolojik sorunlar ortaya çıkabilir. Kısaca ele alalım: 

Tedaviye İlk Başlama Sürecinde "Makineyi" ve tedavi şeklini kabullenmede yoğun güçlükler ve bu zorlukların getirdiği: aşırı sıkıntı, sinirlilik, isyan, hayal kırıklığı, tedaviye direnç, yoğun öfke; bazen de kişilik yapısı özelliklerinin bir sonucu olarak: aşırı suskunluk, kendini bırakmışlık, her şeye boyun eğen bir tavır, aileye karşı ve kendi iç dünyasında yoğun suçluluk duygulanımı-benim yüzümden güçlük çekiyorlar, ben eskiden yaşantımda şu yanlışları yapmasaydım bu bana ve aileme ceza olarak verilmezdi düşünceleri yoğun endişe hali ve yaşama dair önemli sorgulamalar karşılaşılan tepkilerden ve duygulanım süreçlerinden bazılarıdır. 

Bu tepkilere ve izlenebilecek birçok değişik duygusal duruma 

. hastanın "iç dünyasında" kendisinden, 
. ailesinden, çevresinden, 
. tedavi ekibinden, 

değişik cevaplar gelir. Bu aşamada yapılabilecek en doğru girişim: Tepkisi ne olursa olsun, hastamıza: ailesi ve tedavi ekibi olarak: yanında olduğumuzu hissettirmek, onu DİNLEMEK GÜVEN DUYMASINI SAĞLAMAK, YORUM YAPMAMAYA ÇALIŞMAK, (Ben olsaydım şöyle düşünür, yapardım tarzından olabildiğince kaçınmak) ve İŞBİRLİĞİ YAPMAK (aile, hasta, tedavi ekibi) olmalıdır. 

Tedavi Sürerken 

Bazı bireylerin kişilik yapısı özellikleri tedaviye uyumu kolaylıkla gerçekleştirebilirken; bazen, diğerlerinde: "isyan duygulanımı, tedaviye uyumu reddetme, yoğun karamsarlık duygulanımı, bezginlik hissi -ne kadar sürecek?-, tekrar hastalık sürecini sorgulama, değişik açıklamalar ve mucizevi çözümler arama: "beni anlamadılar, ben filanca memlekette olsaydım başka olurdu …", fiziksel ve sosyal yetersizlik hisleri, diyaliz ekibine düşmanca tavır (ve-veya aileye çevreye), diyete uymamak; sürekli istemek ama istekler gerçekleşse bile memnun olmamak" tavrı gelişebilir. 

Bu aşamada da aile ve tedavi ekibi işbirliği gerekmekte: Hastayı "anlar", onu tepkilerinde "kabullenir", "doğruyu bulmasına ve iletişimi sürdürmesine yardımcı tutum sergileyebilmek" amaç edinilmelidir. 

Özetle belirtmek gerekirse: Hemodiyaliz ile tedavide, kişisel tepkileri ne olursa olsun, hasta bireyinde; ''kendisi'' için yapması gerekenler vardır. 

HASTA BİREY : 

. Tedavinin her aşamasında tedavi yöntemleri, çeşitli diyet kısıtlamalarının sebepleri, diyaliz seansının nasıl geçtiği hakkında bilgilenme talebini tedavi ekibine iletmeli 

. Beklentilerini, duygulanım ve düşüncelerini açık, -saygıyı ve tedavi ekibinin de sınırlarını gözeten tutumda - iletişim ortamında paylaşmalı 

. Hemodiyaliz tedavisini "yaşamına" olabildiğince gerçekçi bir biçimde (ne tamamıyla yok sayarak ne de tamamıyla tedaviye odaklanarak) yerleştirmeli 

. Kendisine sosyal kişisel amaçlar edinirken, kendi yaşamının denetimini kendisi yapabilmeli, etrafına aşırı bağımlılıktan kaçınmalı 

. Yaşam sürerken "hemodiyalizi" kendisi ve ailesi açısından; tüm psikolojik ve sosyal sorunların tek ve ana kaynağı olarak görmekten kaçınmalı 

. Aşamadığını düşündüğü sorunları tedavi ekibi psikoloğu ile: "güven ortamında, gerekirse uzun süreli görüşmelerde" ele almaktan kaçınmamalıdır. 

Sözlerimi bitirirken: "güven" ortamında "Bilgilenme isteği" ve "Bilgilendirmenin" esas alındığı, Aile-hasta-ekip işbirliği ve iletişiminin sürekli kılındığı hemodiyaliz tedavi ortamının, hastaya olumlu ruhsal etkilerini bir kez daha vurgulamak isterim.

Diyaliz Hastalarında Kemik Hastalığı

Diyaliz hastalarındaki kemik hastalığı esas olarak "Sekonder Hiperparatiroidizm" denilen "Parathormon" yüksekliği ile karakterize hastalığa bağlı olarak gelişir. Henüz, kronik böbrek yetmezliği dönemindeyken (diyaliz öncesi dönem) bile bir çok hastada bu durum mevcuttur. 

Hiperparatiroidizm denilen hastalığın nedenleri; 

1. Kalsiyum elementinin kan seviyesinin düşüklüğü 
2. Vücuttaki D vitamininin azlığı 
3. Kanda fosfor yüksekliği'dir. 

D vitamini azlığı; bu vitaminin vücutta işe yarar aktif formu böbreklerden salınan bir enzim sayesinde oluşur. Böbrek yetmezliğinde bu enzim yeteri kadar oluşamadığı için kanda D vitamini miktarı azalır. 

Kan fosforunun yüksek olması; paratiroid bezi denilen ve kana parathormon adlı hormonu salgılayan bezi direk olarak uyararak kan parathormon miktarını artırır. 

Kan kalsiyumunun düşük olması; parathormon üzerindeki kalsiyumun baskılayıcı etkisinin azalmasına ve dolayısıyla da parathormonun artmasına neden olur. 

Sonuç olarak; kan kalsiyum düzeylerinin kronik olarak düşük olması, kan D vitamini seviyesinin düşük olması ve kan fosfor düzeyinin yüksek olması paratiroid bezinin orijinal boyutunun birkaç katına kadar büyümesine neden olur. Normalden daha büyük olan bu bezden salgılanan parathormon miktarı da artarak kan parathormon seviyesinin yüksek olmasına, yani "Sekonder Hiperparatiroidi" denilen ve kemiklerde bir takım tahribata neden olan hastalığa yol açar. 

Bir diğer kemik hastalığı da "Alüminyum'a bağlı kemik hastalığı"dır. Kan alüminyum düzeyinin yüksekliği kemik üzerinde toksik etkiye neden olur. Kan alüminyum miktarının yükselmesi, diyalizat suyundan, ya da alüminyum içeren fosfor bağlayıcı ilaçların (antepsin, alujel) çok uzun süre kullanılmasından kaynaklanmaktadır. Alüminyuma bağlı kemik hastalığı, günümüzde, alüminyum içeren fosfor bağlayıcı ilaçların kullanımının azalması ve diyalizat suyunu arıtma standartlarının iyileşmesi nedeniyle daha nadir görülmektedir. 

Kemik Hastalığının Belirtileri: 

Diyaliz hastalarında hafif ve ya orta derecedeki kemik hastalığı hiçbir belirti vermeyebilir. 

1. Hiperparatiroidi'ye bağlı kemik hastalığı: En belirgin şikayetler; kemik ağrısı, eklem rahatsızlığı, ve kaşıntıdır. "Metastatik kalsifikasyon" denilen, kan kalsiyum ve fosfor miktarının yüksek olmasına bağlı olarak eklem çevresine kalsiyum-fosfor kompleksinin çökmesi (kireçlenme), akut eklem iltihabına, ağrıya ve hareket kısıtlılığına yol açabilir. 
2. Alüminyuma bağlı kemik hastalığı: Bu hastalıkta daha ciddi ve hareket kısıtlılığına yol açan bir kemik ağrısı vardır. Çoğunlukla kaburgalarda görülen ama diğer kemiklerde de görülebilen kırıklar nadir değildir. Alüminyum zehirlenmesinin diğer belirtileri, anemi (kansızlık) ve merkezi sinir sistemi tutulumuna bağlı belirtilerdir (kekeleme, sabit konuşma bozuklukları, kas çekilmeleri, konvülsiyonlar, kişilik değişiklikleri, bunama, vs). 

Kemik Hastalığının Laboratuar Bulguları: 

1. Hiperparatiroidi'ye bağlı kemik hastalığı: 
a) Alkalen Fosfataz: Alkalen Fosfataz denilen madde kemikten ve diğer dokulardan salgılanan bir enzimdir. Kemik kaynaklı Alkalen Fosfataz daima yükselir., bazen normalin üst sınırının 10 katına kadar ulaşır (Normal sınırlar: 45-130). Alkalen Fosfataz kemiğe ek olarak; Karaciğer (en önemli kaynağı), barsak ve böbrekten de salgılanır. Bu nedenle yükselmiş kan Alkalen Fosfataz düzeyinin kemik kaynaklı olduğu söylenmeden önce karaciğer enzim (SGOT,SGPT) değerlerinin normal olduğu gösterilmeli ve barsak kökenli olup olmadığı da araştırılmalıdır. 

b) Kalsiyum: Kan kalsiyum düzeyi genellikle normal veya hafifçe düşüktür. Paratiroid bezinin büyümesine bağlı ilerlemiş Hiperparatiroidi hastalığında hiperkalsemi (kan kalsiyum düzeyinin artması) görülebilir, ancak genellikle hafif olup 12 mg/dlt (3 mMol)'i aşmaz (Normali:8,5-10,2 mg/dlt). Kan kalsiyumunun yükselmesi, kalsiyum içeren fosfor bağlayıcı ilaçlarla (Phos-ex, Kalsiyum karbonat) veya D vitamini tedavisi (Calcijex, One Alpha, Alpha D3, Rocaltrol) sırasında da gelişebilir. 

c) Fosfor: Kan fosfor düzeyleri genellikle diyaliz öncesi dönemde yükselmiştir ve çoğu kez 6-7 mg/dlt (2-3 mMol)(Normali: ) veya daha yüksektir. Her ne kadar Parathormon ve kan fosfor düzeyi birbirleriyle ilişkili olsa dahi tek başına fosfor yüksekliği ciddi bir kemik hastalığı vardır anlamına gelmez. 

d) Parathormon: Kan parathormon değerleri hemen daima oldukça yüksektir. (Normali: 10-65 pg/mlt, diyaliz hastalarında normal değerler: 100-150 pg/mlt). 250-300 pg/mlt'den daha yüksek değerler hiperparatiroidizm'in varlığını düşündürür. 1000 pg/mlt'yi aşan değerler ciddi hiperparatiroidizmli hastalarda görülür ve belirgin paratiroid bezi büyümesini düşündürür. 

2. Alüminyuma bağlı kemik hastalığı: Laboratuar bulguları kısmen hastalığın seviyesine bağlıdır. 
a) Alkalen Fosfataz ve Parathormon: Uzun süreden beri alüminyum toksisitesi olan hastalarda alüminyum birikimi hiperparatiroidiye bağlı kemik hastalığının gerilemesine neden olur. Bu durumda kan kemik Alkalen Fosfataz ve parathormon düzeyleri normal veya sadece hafif yüksektir. 

b) Kalsiyum: Kan kalsiyum değerleri alüminyuma bağlı kemik hastalığında normal olmaya eğilimlidir. 

c) Kan Alüminyum düzeyi: Diyalize girmeyen hastalarda serum alüminyum düzeyleri normalde 2 µg/lt'den düşüktür. Diyaliz hastalarının çoğunda bu değer 10-60 µg/lt arasında değişir. Bu genel sınırlar içinde serum alüminyum değerleri ile alüminyum birikiminin derecesi arasındaki ilişki önceden pek tahmin edilemez. Günümüzde diyaliz hastalarında 30 µg/lt'lik bir eşik serum alüminyum düzeyi, alüminyum yüklenmesinin belirlenmesinde güvenilir bir indekstir. 

Kemik Hastalığının Radyolojik Bulguları: 


1. Hiperparatiroidi'ye bağlı kemik hastalığı: Hafif formunda genellikle radyolojik bulgular yoktur, fakat ciddi hastalıkta daima mevcuttur. Hiperparatiroidizm'i saptamak için incelenecek en güvenilir bölge ellerdir. Ayrıca kafatası ve uzun kemiklerde de belirtiler radyolojik olarak görülebilir. 
2. Alüminyuma bağlı kemik hastalığı: Özellikle kaburga kırıkları olağandır, çocuklarda raşitizm bulguları görülebilir. 

Kemik Hastalığını Önleme ve Tedavi: 

Diyaliz hastalarında kemik hastalığının önlenmesinin temeli, hiperparatiroidizm denilen hastalığın derecesini en aza indirmeye ve kemik alüminyum birikiminin miktarını azaltmaya dayanmaktadır. 

A. Hiperparatiroidizm: Diyaliz hastalarında hiperparatiroidizmi önleyebilmek için, kan kalsiyum düzeyini yükseltmek, kan fosfor düzeyini düşürmek ve kan parathormon düzeyini istenilen değerler arasında tutmak gerekir. Bu amaçla tedavide kalsiyum desteği sağlayan fosfor bağlayıcı ilaçlar ve D vitamini tedavisi uygulanır. 

1. Kalsiyum desteği: 
Diyaliz hastaları sıklıkla 500 mg/gün veya daha az kalsiyum aldıkları için negatif bir kalsiyum dengesinde olabilirler. Ayrıca serum D vitamini düzeylerinin azalması nedeniyle kalsiyumun barsaktan absorbsiyonu da azalmış olabilir. Çare; kan kalsiyum seviyesinin düşmesini önlemek için kalsiyum karbonat (toz) ve kalsiyum asetat (Phos-ex) formunda ağızdan kalsiyum vermek ve diyaliz solüsyonu kalsiyum konsantrasyonlarını yeterli bir düzeyde tutmaktır. Eğer hedef sadece kan kalsiyum seviyesini artırmaksa, kalsiyum desteği öğünler arasında yada gece alınmalıdır. 

2. Serum fosfor düzeyinin kontrolü: Serum fosfor düzeyinin kontrolü çeşitli nedenlerden dolayı önemlidir. 

a) Eğer serum kalsiyum seviyesi yaklaşık 10 mg/dlt'lik arzu edilen bir düzeyde idame ettirilecek olursa, yüksek bir kan fosfor düzeyi kalsiyum-fosfor çarpımının yükselmesine ve dolayısıyla da vücudun çeşitli yerlerine kalsiyum çökmesine neden olur. Bu durum Metastatik kalsifikasyon denilen istenmeyen bir patolojiye neden olur. 
b) Yüksek kan fosfor konsantrasyonları, kan iyonize kalsiyum düzeyini düşürür, bu da parathormon salgılanmasını uyararak kan parathormon miktarını yükseltir. 
c) Yüksek kan fosfor konsantrasyonları, vücutta D vitamini sentezlenmesini bozar. 
d) Yüksek kan fosfor konsantrasyonlarının düşürülmesi yükselmiş serum parathormon miktarını düşürebilir ve paratiroid bezinin büyümesini engelleyebilir. 

Kan fosfor düzeyi için istenilen değerler 4-5,5 mg/dlt (1,3-1,8 mmol)'dir. 

Hemodiyaliz sırasında, tipik olarak her seansta 800 mg veya haftada yaklaşık 2,5 g fosfor uzaklaştırılır. Diyaliz süresinin uzatılması önemlidir, ama yararı sınırlıdır. Genellikle serum fosfor düzeyi diyaliz sırasında hızla düşer, böylece diyalizörden geçen fosfor gradienti azalır ve diyaliz sırasında fosforun uzaklaştırılması önlenir. 

Günlük fosfor alımı protein alımına çok yakından bağlıdır. Fosfordan özellikle zengin gıdalar; Süt ürünleri (süt, yoğurt, peynir), karaciğer, et, baklagiller, fındık, tahıllar ve bunlardan yapılan ekmekler, bir çok alkolsüz içki (özellikle kolalar). Günlük fosfor alımını 800 mg/gün veya yaklaşık 5,6 g/hafta'nın altına indirmek imkansızdır. O halde, eğer fosfor düzeyi kontrol edilmek isteniyorsa fosfor bağlayıcı ilaçların kullanılması gereklidir. Bu, fosfor kısıtlanmamalıdır anlamına gelmez. 

Fosfor bağlayıcılar alınan fosforun %50'sinin absorbsiyonuna izin verirler. Eğer fosfor alımı kısıtlanmazsa (örneğin 1,4 g/gün), haftada 9,8 gr. Fosfor alınmış olur. Fosfor bağlandıktan sonra sadece %50'si absorbe edilse bile, diyalizle haftada 4,9 gr. Veya her diyalizde 1,6 gr. Fosfor uzaklaştırılması gerekir, bu da olağan fosfor kaybının iki katıdır. Sonuçta da ciddi kan fosfor düzeyi yüksekliği (hiperfosfatemi) gelişebilir. 

3. Fosfor bağlayıcı ilaçlar: 

a) Kalsiyum içeren ilaçlar (Phos-ex, Kalsiyum karbonat toz): Başlangıçta hastaların hepsinde kalsiyum içeren fosfor bağlayıcılar kullanılmalıdır. Bunlar kalsiyum ihtiyacını da karşılamaktadır. Kalsiyum, fosfor bağlanmasının derecesini maksimuma çıkartmak için, alınan fosfor miktarıyla orantılı miktarlarda ve yemeklerde verilmelidir. Yemeklerle alınması, kalsiyumun emilmesini azaltır ama ancak emilen kalsiyum miktarı hala önemli düzeylerdedir. Genellikle yeterli, bazen de çok fazladır. Eğer miktar çok fazla ise diyalizat kalsiyum konsantrasyonu azaltılmalıdır. Kalsiyum içeren fosfor bağlayıcı ilaçların kullanılması gereken dozları çok değişiktir ve her hasta için özel olarak hekimi tarafından belirlenir. Gaz ve karında rahatsızlık hissi istenmeyen yan etkiler olarak ortaya çıkabilir. 

b) Sevalamer (Renagel ): Kalsiyum ve alüminyum içermeyen yeni bir ilaçtır. İyi tolere edilir. En büyük avantajı kalsiyum içeren fosfor bağlayıcı ilaçların neden olduğu hiperkalsemi (Kan kalsiyum seviyesinin yükselmesi) riskini taşımamasıdır. Ayrıca kan yağlarını hafifçe düşürmesi yararlı etkilerinden biridir. Bu ilacın dozu her hasta için hekimi tarafından hastanın durumuna göre ayarlanır. 

c) Alüminyum İçeren İlaçlar (Antepsin, Alujel): Genelde diyaliz hastalarında alüminyum içeren fosfor bağlayıcılardan kaçınılmalıdır. Bununla beraber, bu ilaçların bazı şartlarda kullanılmalarının gerekli olduğuna inanan klinisyenler vardır. Ciddi hiperparatiroidizmi ve yüksek bir kalsiyum-fosfor çarpımı olan hastalarda, serum fosfor düzeyi kontrol altına alınıncaya kadar D vitamini tedavisi uygulanmamalıdır. Eğer diyalizat kalsiyum düzeyi düşükse, kalsiyum içeren fosfor bağlayıcı ilaçların verilmesi mümkün olabilir. Bu tip hastalarda, alternatif olarak, alüminyum içeren fosfor bağlayıcı ilaçlar verilebilir. Bu ilaçların kısa süreli kullanımlarının merkezi sinir sistemi veya kemik üzerinde olumsuz etki oluşturmaları, aynı zamanda sitrat alımı (meyve suları, Alka-Seltzer) olmadığı takdirde, olası değildir. Alüminyum içeren bir fosfor bağlayıcı ilaç kullanımı düşünüldüğü zaman buna üstün bir seçenek Renagel uygulamaktır. 

d) Kalsiyum, alüminyum veya magnezyum içeren bileşiklerin karışımı: Bazen, hasta için özel olarak hazırlanmış bu gibi karışımlar serum fosfor düzeyinin kontrolünü sağlayabilir. 

4- D vitamini Tedavisi: Üremik kemik hastalığında D vitamininin yararlı etkileri; 

a-) Yeterli D vitamini alımı, barsaktan kalsiyum emilimini artırır ve kan kalsiyum miktarını yükseltir, 

b-) D vitamini tedavisi parathormon salınımını engeller, aynı zamanda kalsiyumun baskılayıcı etkilerine paratiroid bezinin duyarlılığını artırır. Her iki durum da parathormonun kan seviyelerinin düşmesini ve kemik hastalığının iyileşmesini sağlar, 

c-) Üremide D vitamininin kemik mineralizasyonu üzerine yararlı direkt etkisi olduğu iddia edilmiştir, fakat böyle bir etkinin varlığı tartışmalıdır. 

Eğer diyalize erken başlanmış ve kalsiyum içeren fosfor bağlayıcı ilaçların kullanımı daha başlangıçta başlatılmışsa, bazı klinisyenler başlangıçta D vitaminini rutin olarak kullanmazlar. Eğer bu strateji uygulanırsa, hem serum kalsiyum düzeyi hem de parathormon düzeyi düzenli olarak takip edilmelidir. 
Eğer kan kalsiyum düzeyi 9-10 mg/dlt düzeyinde korunamazsa veya Parathormon düzeyi 250 pg/mlt'yi aşarsa D vitamini tedavisine başlanmalıdır. 
Bazı klinisyenler de alternatif olarak diyalizin başlangıcında veya hatta kronik böbrek yetersizliğinin seyri sırasında D vitamini tedavisine başlamaktadır. Buradaki mantık, D vitamininin Parathormon üzerindeki baskılayıcı etkisinden yararlanmaktır. 

D vitamini tedavisi barsaktan fosfor emilimini artırır ve kan fosfor düzeyinin artmasını (hiperfosfatemi) şiddetlendirebilir. Barsaktan kalsiyum emilimini de artırır ve D vitamini tedavisi ile kalsiyum asetat (Phos-ex) veya kalsiyum karbonat (toz) kullanımı sıklıkla kan kalsyum seviyesinin yükselmesine (hiperkalsemi) neden olur. 

D vitamini tedavisinin hedefi, serum parathormonunun düzeyini yaklaşık 150-200 pg/mlt'ye indirmek olmalıdır. Normal sınırlara (10-60 pg/mlt) indirme girişimi adinamik kemik hastalığı denilen başka bir bozukluğa neden olabilir. 

5-Paratiroidektomi (Paratiroid bezinin cerrahi olarak çıkarılması): Yüksek doz damardan D vitamini tedavisine rağmen kan parathormon düzeyinin düşmemesi, çıkarılması gereken büyük paratiroid bezi varlığını düşündürür. Ciddi hiperparatiroidizmin uzamış tıbbi tedavisi kalsiyum-fosfor çarpımının tehlikeli sınırlara yükselmesi riskini meydana getirir, bu da Metastatik kalsifikasyon denile civar dokulara kaliyum çökmesi riskini artırır. 
Bu nedenle eğer hiperparatiroidizm ciddi ise, ameliyatla paratiroid dokusunun çıkarılması gerekmektedir.

Diyaliz ve Diyabet

Diyabetik diyaliz hastaları giderek artmaktadır. Diyaliz hastalarının yaklaşık 1/3-1/4'ü Diyabetes Mellitus kökenli olmuştur. Bu oranın giderek artması da beklenmektedir. Bu nedenle diyalizde diyabetik hastalara özel yaklaşımlar olması gerekmektedir. 

Diyabette böbrek hastalığı hiperfiltrasyon ve mikroalbuminüri (30-300 mg/gün) ile başlar. Giderek proteinürinin artması ve glomerul filtrasyon hızının azalması ile azotemi görülmesine ve son dönem böbrek hastalığına kadar varır. Bu süre Diyabet tiplerine göre değişir. 

İnsuline bağımlı ( Tip I ) Diyabet hastalarında son dönem böbrek yetmezliği oluşma süresi 15-30 yıl arasındadır. İnsüline bağımlı olmayan ( Tip II ) Diyabet hastalarında ise bu süre 1-20 yıl arasındadır. 

DİYABETİK BÖBREK YETMEZLİKLİ HASTADA DİYALİZ ENDİKASYONU : 

Kreatinin Klirensi 10-20 ml/ dak. olduğunda diyalize başlanmalıdır. ( serum kreatinin 3-5mg/dl gibi düşük olsa bile ) 
Üremi semptomları başlamışsa, [ kansızlık, kaşıntı, bulantı, kusma, iştahsızlık, halsizlik, nefesin amonyak kokması gibi ] 
Sıvı yüklenmesi varsa [ ayaklarda ödem (şişlik) arcides ( karın zarı içinde sıvı toplanması ) akciğer ödemi gibi ] 
Serum kreatinini 5-8mg/dl olmuşsa 

Not: Erken diyalize alınan Diyabet hastalarında yaşamın uzun sürdüğü, göz, kalp, ayak komplikasyonlarının önlenebildiği gösterilmiştir. Araştırmalar diyabetik retinopatinin (körlüğe giden göz hast. ) diyaliz başlamadan 1-2 yıl önce hızlandığını göstermiştir. 

DİYABETİK BÖBREK HASTASI İÇİN HANGİ TEDAVİ METODU EN İYİSİ DİR? 

Tedavi seçimi hastanın yaş, eğitim durumu, yaşadığı yer, aile ve sosyal yapısı, hastanın rahatı, beraberindeki hastalıklar ( kalp hast. ve körlük gibi ) göz önüne alınarak seçilmektedir. 

Transplantasyon özellikle canlı akraba transplantasyonu daha iyi bir tedavi seçeneği gibi görülmektedir. Hemodiyaliz ve periton diyalizi de diğer tedavi seçenekleridir. 

Diabetik Hastalarda Renal Transplantasyon Kontraendikasyonları : 

- Yaş > 65 yıl 
- Extremite gangreni varsa 
- Ağır koroner arter hastalığı varsa 
- Periferik nörapati veya periferik vaskuler hastalık nedeniyle hareketsizlik varsa 

böbrek nakli yapılmaz. 

DİYABET VE HEMODİYALİZ 

Hastayı hemodiyalize alabilmek için kalp - damar cerrahi tarafından damar girişim yeri oluşturmak gerekmektedir. Hastaların damarlarında ateroskleroz riski fazla olduğundan bunu oluşturmakta çoğu zaman zordur. En doğrusu hastanın kreatinin klirensi 20-30 ml/dk'ya düştüğünde daha hemodiyalize girmeden bunun oluşturulmasıdır. Bu operasyondan önce doppler ultrason ile damarların durumuna bakılmalı, geniş çaplı, sağlıklı arter venler tercih edilmelidir. Hastanın kendi damarlarından oluşturulan Arterio-Venöz fistül ( AVF ) daha sağlıklıdır. Brekiosefelik AVF veya bazilik venin transpozisyonu ile AVF yani dirsek bölgesi fistüllerinin daha uzun ömürlü olduğu gözlemlenmiştir. Fistül operasyonundan sonra o damarların gelişebilmesi için 4-6 hafta zaman gerekmektedir. Eğer native AVF yapılamazsa arteriovenöz graft ( yapay damar ) ikinci seçenektir. İleri damarsal problemleri bulunan hastalarda büyük damarlara ( subklavyen ven veya juguler ven gibi ) yerleştirilen kalıcı kateterler ile hemodiyaliz yapılabilir. ( bu hastalarda kontraendikasyon yoksa periton diyalizi tercih edilmelidir.) 

Diyalizat kullanımında Diyabetik hastalarda mutlaka bikarbonat seçilmelidir. 5,5 mmol/lt glikoz ihtiva edenler diyalizdeki ani hipoglisemi oluşumunu önler. 

Kuru kilo diyabetik hastalarda diyaliz sonunda mutlaka ulaşılması gereken durumdur. Yani hastanın üzerinde fazla sıvı bırakılmamalıdır. Fakat diyabetik hastalar ateroskleroz ve otonomik nöropati nedeniyle aşırı sıvı çekimini tolere edemeyip hipotansiyon ve kramp geliştirebilirler. Bunun için iki diyaliz arasında sıvı alımının 2 kg'ı geçmemesi ve uzun ve yavaş diyaliz yapmak gerekmektedir. Haftada 3 kez 8 saat hemodiyaliz gibi. Veya sık diyaliz ( haftada 5 kez ) veya hergece diyalizde bu sorunu çözebilecek yöntemlerdir. 

Diyaliz Sırasında Oluşan Komplikasyonlar 

Hipotansiyon : Diyabetik hemodiyaliz hastalarında diyalizde tansiyon düşüklüğü ve bulantı kusma diğer hastalardan daha sık olur. Bu kardiak nedenlerden olabileceği gibi periferik damar rezistansının bozulması, hipoalbuminemi, kötü beslenme, kansızlık, diyaliz öncesi kullanlınan antihipertansiflere de bağlı olabilir. Önlemek için şunlar yapılabilir: 

- Yüksek sodyumlu diyalizat ve linear sodyum modeli 
- Düşük hızda ultrafiltrasyon 
- Kesintili ultrafiltrasyon 
- Hipertonik albumin kullanılması 
- Hct % 30'un üstünde olması 
- Sabah antihipertansif alınmaması 
- Diyalizde yemek yenmemesi 
- Ayak egzersizleri 
- Diyalizat ısısını düşürmek ( özellikle diyaliz sonuna yakın ) 
- Bazı ilaçların kullanımı Midodrine ve Fludrocortisone gibi (Türkiye'de yok) 
- On-line hemofiltrasyon 
- Asetat-free biofiltrasyon 

Hipertansiyon : Diyalize giren Diyabetik hastalarının % 50'si antihipertansif ilaç kullanmaktadır. Diyaliz sırasında hipertansiyon olması aşırı sıvı çekimine bağlı reninangiotensin sistem aktivasyonundan olabilir. Diyalizde angiotensin- coverting enzim inhibitörleri kullanılabilir. Betablokerler diyabetik hastalarda kullanılmaması önerilmektedir. Çünkü glukoz kontrolünü bozup hatta hipoglisemi semptomlarını gölgeleyebilir. Fakat pozitif kardiak etkileri de gözlenmiştir. Kalsiyum antagonistleri, alfa blokerler gibi antihipertansifler de ikinci seçenek hipertansiyon ilacı olabilir. 

Aritmi, koroner iskemi :Aşırı sıvı çekimi, hipotansiyon nedeniyle hastalarda kalp ritim bozukluğu, koroner iskemi, angine pektoris olabilir.O2 inhalasyonu, nitrogliserin oral veya supkutan veya iv kullanılabilir. Anti aritmikler aritmi tipine göre kullanılır. Diyabetikler hipopotasemiye daha meyilli olduğundan özellikle aritmide buna dikkat edilmelidir. 

Metabolik Kontrol 

Kan şekeri kontrolü iyi olan HbA c < 7,5 olan hastalar daha uzun yaşarlar. Bunun yanında hastaların kardiovasküler hastalıklardan korunması için de kolesterol trigliserid düzeylerinin de kontrol altında olması gerekir. 

Diyaliz hastaları içinde Tip 2 ( insüline bağımlı olmayan ) diyabet hastaları; Tip 1 (insüline bağımlı ) diyabet hastalarından 2 kat daha fazladır. 64 yaşından sonra bu 3 katına yükselir. Tip 2 hastalarının yaş, şişmanlık, fiziksel aktivitenin azalması ile riski artar. Bu hastalar öncelikle diyet, kilo kaybı, egzersiz önerilmeli. Yaklaşık yarısı oral şeker düşürücü ilaçları kullanır. Yıllar ilerdikce insülin kullanımı artar. Üremik Tip2 hastalarına genellikle insülin önerilir. Fakat oral ilaçlar daha geniş oranda kullanılır. 

Tip2 diabette hastalığı insülin rezistansı ve uygunsuz insülin salınım cevabı yaratır. Üremi insülin sekresyonunu baskılar. Bu nedenle tip2 diyabetik üremik hastalar daha az şeker düşürücü tedaviye gereksinim duyabilirler. ( İnsülin kullanıyorsa dozu azalabilir, oral ilaç kullanıyorsa kesmek gerekebilir.) 

Oral hipoglisemik ajanların özellikleri ;

Sınıf

Örnek

Etki Mekanızması

Hipoglisemi Riski

Böbrek Boz. Kullanımı

Diyalizde Temizlenmesi

Sülfanilüre

Gliburid Glipizid

İnsülin Sekresyonunu artırır

Var

Evet Doz Ayarlanması Gerekir

Değişken

Thiozolidinediones

Troglitazore (Avandia)

Periferik İnsülin Rezistansını azaltır

Nadir

Evet Doz Ayarlanması Gerekmez(Hepatik Toksisiteye Dikkat )

Bilinmiyor

Biguonidler

Metformin (Glikofaj)

Karaciğer Glikoz Üretimi azaltır

Az

Kullanılmaz

Bilinmiyor

Alfa Glucosidase İnhibitürleri

Acarbose (Glikobay)

Gastro İntestinal Karbonhidrat Absorb azaltır

Yok

Dikkatli Kullanılır

Bilinmiyor


RETİNOPATİ 

Görme kaybı prolifeatif retinopati ve vitreo kanaması, retinal detaçman, makuler ödem, glokom, katarak, korneal hastalığa bağlı olabilir. Kan basıncının iyi kontrolü, hemodiyaliz tekniklerinin gelişmesi, göz doktorunun sık muayenesi ile körlük gelişimi azaltılabilir. Panretinal laser fotokoagulasyon ve vitreo kanamasında vitrektomi tedavi yöntemleridir. 

PERİFERİK VASKULER HASTALIK 

Yılda diabetik diyaliz hastalarının % 5-25' inde alt ekstremite amputasyonu olur. Önlemek için; günlük yıkama ve kurulama, tırnak, parmak arası bakımı, sıkmayan ayakkabı ve çorap giyilmesi, düzenli podiatriste gidilmesi gerekmektedir. Eğer iskemiye bağlı bir lezyona rastlanırsa hemen vasküler cerraha refere edilmeli, vasküler bypass cerrahisi ile amputasyonun önlenmesi mümkün olabilir. Diabetik ayak yaralarının acilen tedavisi gereklidir. Gerekirse growth faktör tedavilerinden yara debridmanından yararlanılmalıdır. Diabetik hastalarında amputasyon hızı CAPD, transplantasyon, hemodiyaliz tedavilerinde farklı değildir. 

PERİFERİK NÖROPATİ 

Sensorimotor ve/veya otonomik nöropati diabetik hemodiyaliz hastalarında görülebilir. Üremik diabetikler parapleji ve guadroplejiden yakınabilirler. Hastalarda bulantı, kusma, ishal gibi gastroparezi de olabilir. Renal transplantasyon ve CAPD ile diabetik nöropatik bulguları azalabilir. İyi glikoz kontrolü HBAıc % 7.5'in altında olması bu bulguları düzeltebilir. 

Diabetik nöropatide şiddetli ağrı ve yanma şikayetlerinde Neurontin (Gobepentin) ve Tegretol (Carbamazepin) gibi ilaçlar kullanılabilir. Bu ilaçlarda doz ayarlaması yapmak gerekir. 

KEMİK HASTALIĞI 

Adinamik kemik hastalığı bu hastalarda daha sık görülen Renal osteodstrofi bulgusudur. Kemiklerde alüminyum depolanması alüminyum ihtiva eden fosfat bağlayıcılardan dolayı olabilir. Hemodiyalize başladıktan sonra 2 yıl içinde kemiklerde kırılma olabilir. Diabetiklerde alüminyumlu fosfat bağlayıcılardan kaçınılmalıdır. Kemik ağrısı veya kırık olan diabetiklerde desferrioxamine infüzyonu öncesi ve sonrası alüminyum seviyesi bakılarak incelenmelidir. 

MALNUTRİSYON (Beslenme Bozukluğu) 

Diabetik hemodiyaliz hastalarında sıktır. 25-30 kcal/kg/gün diyet verilmeli. Bunun %50'si kabonhidrat olmalı ve protein ise 1.3 - 1.5/kg/gün olmalıdır. Diyalizat sıvısı 200 mg/dl glikoz ihtiva etmelidir. Gastroparezi için Metoclopramide verilebilir. Diabetik diyare de ise antibiyotik ve Lopermid verilebilir. Paretenal aminoasid solüsyonları da beslenme sorunu olan hastalarda kullanılabilir. Kanda Albumin düzeyinin 3.5 gr/dl üstünde olması gerekmektedir. 

Diabetik Böbrek Hastasında Kardiovasküler Hastalık (KVH) 

Diyabetik diyaliz hastalarında koroner kalp hastalığı prevalansı %46.4 olup, diyabetik olmayan hastaların prevalansından (%32.2) fazladır. Bu hastalarda daha sık atrial ve ventriküler aritmi, kalp bloku, asistoli, pulmoner konjesyon ve kardiojenik şok görülmektedir. Diyabetik hastalarda bazı hekimler beta-blokerlerden çekinirler. Fakat koroner iskemi ve aritmi yönünden yararlı etkileri de görülmüştür. Diyalizde kardiak riski önlemek için troponin T testinden faydalanabilir. 

KVH önleyici manevralar : 

Erken Diyaliz 
ACE inhibitorleri veya angiotensinreseptör blokerleri 
Kan basıncının düşük tutulması 
Asprin ? Plavix ? 
Aşırı sıvı yüklenmesinin önlenmesi (düşük tuz alımı, diüretikler ) 
Statinler (LDL- kolesterolün 100 mg/dl de tutulması ) 
Aneminin tedavisi 
Trimetazidin (Vastarel) kullanımı (Kişisel tecrübeye göre ) 

Eğer gerekirse PTCA ( Perkütan transüminal coroner angioplasti ) veya Bypass operasyonu da yapılabilir. Her iki metod da 2 yıllık yaşam süresi yaklaşık aynıdır. Fakat Bypass cerrahisinde hastane yatışı süresinde mortalite biraz daha fazladır. Yeni tekniklerle bu da azaltılmaktadır.

 

Diyaliz Hastalarında Hipertansiyon

Kan basıncı ne demektir? 

Kalpten pompalanan kanın organlara ulaşıp onlara oksijen ve besinleri götürebilmesi için atar damarların içinde belirli bir basınçla iletilmesi gereklidir. Bu basınç insanlarda genellikle sabit değerler içinde tutulur. 

Bir tansiyon aleti ile belirlenebilen bu değerlerden daha yüksek olanına "büyük" veya "sistolik" kan basıncı, daha düşük olanına ise "küçük" veya diyastolik kan basıncı adı verilir. 

Bu basınçlar insanlar arasında farklılık gösterir ve ortalama olarak büyük tansiyon için 120 mmHg, küçük tansiyon için 80mmhg 'dir. Kan basıncının yükselme göstererek 140/90mmHg değerini geçmesine "yüksek tansiyon" veya "hipertansiyon" adı verilir. 

Kan basıncı ne zaman ölçülmelidir? 

*Kan basıncı ayarı iyi yapılmış bir tansiyon aleti ile kişilerin rahat oldukları, gerginlik hissetmedikleri bir zamanda ölçülmelidir. 
*Diyalize giren hastalardan zaman zaman diyaliz seanslarında yapılan ölçümlere ek olarak evde kan basıncı izlemi yapmaları istenebilir. Böylece antihipertansif tedavi daha iyi düzenlenebilir. 

Kan basıncı ne zaman ölçtürülmemelidir? 

- Yemekten sonra 
- Sigara içtikten sonra 
- Alkol içtikten sonra 
- İnsanın aşırı heyecanlı, üzgün veya sinirli olduğu anlarda 
- Nezle ve grip ilaçlarını kullanırken 
- Efordan sonra (20-25 dakikalık istirahattan sonra ölçülmelidir.) 

Böbrek yetmezliği ile kan basıncı yüksekliği arasında ilişki nedir? 

Hipertansiyon böbrek yetmezliğinde sık rastlanan bir bulgudur ve kronik böbrek yetmezlikli hastaların yaklaşık %80 'ninde hipertansiyon bulunur. Böbrek hastalarında hipertansiyon böbrekteki hasarın artmasında önemli role sahiptir. Tansiyon düşürücü tedavinin böbrek yetmezliğinin ilerleme hızını azalttığı gösterilmiştir. 

Kan basıncı yüksekliği organları nasıl etkiler? 

Yüksek kan basıncı vucuttaki tüm damarlarda atherosklerozu (damar sertliği) hızlandırır. Bunun sonucu olarak pek çok organ ve sistemde yaşamsal sorunlara neden olabilir. Ayrıca devamlı yüksek basınca karşı pompa işlevini sürdüren kalpte yapısal ve fonksiyonel değişiklikler gelişir. Atherosklerozu hızlandıran ve düzeltilmesi gereken diğer faktörler arasında diabet hastalarında yüksek kan şekeri, sigara kullanımı, kan yağlarında yükseklik olması sayılabilir. 

Kan basıncı yüksekliğine bağlı oluşabilen sorunlar nelerdir? 

- Böbrekleri kimsen fonksiyon gören hastalarda zamanla bu fonksiyonun da kaybı 
- Kalbin sol karıncığında büyüme ve takiben kalp yetmezliği 
- Koroner kalp damarlarında hızlanmış atheroskleroza bağlı angina pektoris (Göğüs ağrısı) ve kalp krizi riskinin artması 
- Beyin kanamaları 
- Beyine giden damarlardaki atheroskeroza bağlı olarak beynin kanlanmasında azalma nedeniyle gelişen inmeler 
- Göz damarlarındaki sorunlara bağlı görme kaybı 
- Bacak damarlarındaki daralmaya bağlı bacak ağrıları ve uzuv kaybına yol açabilen yaralar oluşması 

Böbrek yetmezliğide hipertansiyon nedenleri nelerdir? 

- Vücutta su fazlalığı 
- Vücutta tuz birikimi 
- Paratiroid bezin fazla çalışması 
- Damarsal değişiklikler 
- Çeşitli atık maddelerin birikimi 
- Kan basıncı düzenlenmesinde rol olan bazı sistemlerin çalışmasının artması veye azalması 
- Eritropoetin tedavisi 

Böbrek hastalarında hipertansiyon nasıl önlenebilir? 

Böbrek hastalarında tansiyon düşürülmesinde ilaç tedavisi kadar önemli olan bir tedavide vücut suyunun kontrolüdür. Vücuttaki su ve tuz fazlalığı kan basıncını yükseltir. Vücuttaki fazla suyu artık maddelerle beraber vücuttan uzaklaştırma görevi yapan böbreklerin çalışmaması bu hastalarda suyun atılamayıp vücutta birikmesine neden olur. Vucutta normalden fazla su olması hipervolemi (volüm fazlalığı) olarak adlandırılır. 

Hipervolemi nedenleri nedir? 

* Sağlıklı böbreğin görevlerinden biri de aldığımız sıvıyı dışarıya atmaktır. Böbrekler hastalanıp görevlerini yapamayınca alınan sıvı diyalizle atılır. Ama yine de fazla sıvı vücutta birikebilir. 
* En önemli neden tuz alınmasıdır.Tuz vücutta suyun tutulmasına ve susuzluk hissinin artmasına neden olarak hipervolemiye katkıda bulunur. 

Vucutta fazla sıvı olduğu nasıl anlaşılır? 
* Tansiyonunuz yükselir. 
* Kilonuz artar 
* Bacaklarda, ellerde ve göz etrafında şişlikler oluşur. 
* Boyun damarlarında dolgunluk gözlenir 
* Nefes almakta güçlük çekilir 
* Yatarken daha fazla yastığa ihtiyaç duyulur 
* Merdiven çıkarken zorlanırsınız 
* Yüksek tansiyona bağlı başağrısı olabilir 

Diyalize giren hastada hipertansiyon tespit edildiği zaman ilk düşünülecek olan nedir? 
* Kuru kilosunun olması gerekenden daha üst düzeyde olduğu düşünülmelidir. 

Kan basıncı yüksek olan diyaliz hastasının tedavisinde neler yapılmalıdır? 
* Öncelikle hastaların ideal kuru ağırlıklarının yeniden belirlenmesi gerekir. Bunun için değişik teknikler kullanabilirse de çoğunlukla diyaliz hekimleri kan basıncı normale gelene değin kontrollu ve yavaş bir şekilde diyaliz çıkış kilonuzu aşağıya çekerek ideal kiloyu belirlemeye çalışabilir. 
* Kuru ağırlığı aşağıya çekmek için ;

1) Tuz ve su alımı azaltılarak iki diyaliz arası kilo alımı 2-2,5kg'ın altına indirilmelidir 
2) İdrarı olan hastalarda diüretik (idrar söktürücü) ilaçlar verilerek idrar miktarı artırılmaya çalışılabilir 
3) Yavaş ve kontrollü bir şekilde diyalizde çekilen sıvı miktarı artırılarak hastanın diyaliz çıkış kilosu aşağı çekilebilir. 
4) Diyaliz seanslarına kuru kilo azaltımını tolere edemeyen hastalarda diyaliz süresini uzatma ve ek diyaliz seansı yapma gereksinimi duyulabilir. 

* Nadiren bu tedbirlerden sonra kan basıncı kontrol altına alınmayan hastalarda tansiyon düşürücü ilaçların kullanılması gerekebilir. 

Kan basıncını kontrol altında tutmak için hastaların yapması gerekenler nelerdir? 

* Tuz ve su kısıtlamasına uyarak iki diyaliz arası kilo alımını 2-2,5kg'ın altında tutmak 
* Evde düzenli kan basıncı izlemi yapmak 
* Diyaliz seansını aksatmamak ve diyaliz süresi tamamlanmadan diyalizden çıkma isteğinde bulunmamak 
* Kuru ağırlığın aşağı çekildiği zamanlarda diyaliz süre ve sıklığında yapılan artışları anlayışla karşılamak 
* İlaçları aksatmadan kullanmak

Anemi ( Kansızlık Tedavisi )

Böbrek yetmezliğiniz olduğu için muhtemelen kansızlığınız da vardır. Anemi sizi yorgun yapar. Çoğu hastada anemi böbrekte yapılan eritropoetin (EPO) denilen bir hormonun salgılanmasındaki bozukluktan meydana gelir. Bu hormon vücudunuza kan yapmasını söyler.

Kırmızı kan hücreleri tüm vücut kısımlarına oksijen taşıdığı için çok önemlidir. Aneminizin tedavisinin size şu gibi önemli faydaları vardır:

- Kalp problemlerinizin olma riskini azaltır.

- Enerji seviyenizi artırır.

- Hayat kalitenizi artırır.

- Egzersiz kabiliyetinizi artırır.

Diyalizdeki yaşam sürenizi uzatır.

Birçok böbrek hastasına daha diyalize girmeden anemi tedavisi gerekebilir. Aneminizin erken tedavisi kendinizi daha sağlıklı hissetmenizi ve diyaliz gerektiği zaman daha iyi durumda olmanıza yardımcı olur.

Aneminizin olduğunu saptamak için doktorunuz hematokrit denen kan tetkikini yaptırır. Bu test doktorunuz kırmızı kan hücrelerinin sayısını söyler. Normal hematokrit değeri kadınlar için 35 ile 47 ; erkeklerde 40 ile 52 arasındadır. Böbrek hastalarının çoğunda hematokrit 33'ün altındadır ve tedaviye ihtiyaç vardır.

ANEMİ TEDAVİSİNİN HEDEFİ NEDİR?

Epo tedavisi kırmızı kan hücrelerinizi arttırarak kendinizi daha az yorgun ve enerjik hissetmeniz için yapılır. Tedavinizin hedefi hematokritiniz 33-36 düzeyine çıkarmaktır. Bu sizin hedef değeriniz olarak ifade edilir. Diyaliz ekibiniz hematokritinizi düzenli aralıklarla kontrol edecektir. Hematokrit değerinizi öğrenin ve diyaliz takip kartınıza kaydedin. Eğer hematokritiniz normalden düşükse doktorunuzla konuşun.

EPO NASIL KULLANILIR?

Anemi tedavisine başlamadan önce doktorunuz aneminin gerçek nedenini araştırmak için bazı testler yapar. Eğer aneminin nedeni Epo düşüklüğü ise bu hormonun insan yapısı şekli ile tedavi edilmeniz gereklidir. Birçok hastada Epo'nun subkutan injeksiyon denen cilt altına verilmesi daha etkilidir. Kendi kendinize iğnenizi yapmayı öğrenebilirsiniz.

Epo diyaliz esnasında setlerden de damar yoluna verilebilir, fakat o zaman muhtemelen daha yüksek doz gerekir.

DEMİR İLACI NASIL VE NE İÇİN KULLANILIR ?

Epo alan birçok hasta ilave olarak demire de ihtiyacı vardır. Demir Epo ile beraber vücudun kırmızı kan hücresi yapması için gereklidir. Demir damar yolundan (İV) verildiğinde daha etkilidir. Bu diyaliz esnasında venden veya setlerden verilerek yapılır. Bazı hastalar yeterli demir ağızdan hap şeklinde vermekle de sağlanabilir.

Diyaliz ekibiniz demir durumunuzu tayin edebilmek için iki testten yararlanmaktadır.

Bunlardan biri TSİ (Transferin satürasyon indeksi), diğeri ise ferritindir :

TSİ düzeyi 20 den az , 50 'nin üstünde olmamalıdır.

Ferritin düzeyi ise en az 100 olmalı ve 800 'ün üstüne çıkmamalıdır.

Diyaliz ekibinizden TSİ ve ferritin neticelerini isteyiniz. Normal dışı neticeler için diyaliz ekibinizden açıklama isteyiniz.

Laboratuvar Tahlillerinin Anlamları

Kt/V ve URR :

Hedef Kt/V değeri olan 1.2'ye veya URR değeri en az %65'e gelene kadar hiçbir diyaliz tedavinizi atlamayın. Size önerilen sıklık ve süreye uyun. Diyetinize ve size izin verilen sıvı miktarının üstüne çıkmamaya gayret edin.

TDBK ve Ferritin 

TDBK (Total Demir Bağlama Kapasitesi) ve ferritin vücudunuzdaki demir miktarı hakkında bilgi veren ölçümlerdir. TDBK değerinizin yüzde 20'nin altında 50'nin de üstünde; serum ferritin düzeyinin ise 100'ün altında 800'ün üstünde olmaması gerekir. Hedef demir değerine ulaşabilmek için ekstra demire ihtiyaç duyabilirsiniz. TDBK ve ferritin durumunuza göre 1-3 ayda bir kontrol edilir. 

Parathormon 

Vücudunuzdaki kalsiyum ve fosfor dengesinin kötü olması paratiroid (PTH) hormonunun yükselmesine neden olur. PTH değeri her 3 ayda bir kontrol edilir. Doktorunuza ve diyetisyeninize PTH değerinin yükselmemesi için kalsiyum ve fosfor düzeyinizi nasıl muhafaza etmeniz gerektiğini sorunuz. 

Albumin 

Bu her gün yediğiniz yemeklerde bulunan proteinden, kalori yardımı ile meydana gelir. Düşük albumin kafi miktarda proteinli ve kalorili gıda yememekle olur ve enfeksiyonlara karşı direncin azalmasına yol açar. Sağlığınızı korumak için doğru ölçüde proteini nasıl alacağınızı diyetisyeninize sorun. 

Potasyum 

Çok yüksek veya çok düşük potasyum düzeyleri kalp problemlerine hatta kalp durmasına neden olur. Potasyum için izin verilen diyetinize uyun. Potasyumdan zengin ve fakir gıdaları mutlaka öğrenin. 

Hematokrit 

Bu değer vücudunuzda yapılan kırmızı kan hücrelerinin sayısını yansıtır. Düşük hematokrit kansız olduğunuzu gösterir. Kansızlığınızın tedavisi için EPO denen bir hormon ve ilave demir almanız gerekir. Hematokritiniz 33-36 değerine gelince kendinizi daha az yorgun ve daha enerjik hissedeceksiniz. 

Hematokritiniz EPO tedavisi başlandığında l - 2 haftada bir, hedef değere ulaştıktan sonra 2-4 haftada bir kontrol edilir. 
Hemoglobin.... : Bu değer kırmızı kan hücrelerinin içinde vücudunuzdaki tüm hücrelere oksijen sağlayan bölümüdür. Hemoglobin düzeyiniz de size kansızlığınız hakkında bilgi verir. 

Kalsiyum 

Kuvvetli kemikler için gereklidir. Kalsiyumunuzun düşük olmaması için doktorunuzun tavsiyesine göre kalsiyum tamamlayıcılar kalsitriol (vitamin D) kullanınız. Fosforunuzun normal düzeyde olduğundan emin olun. 

Fosfor 

Yüksek fosfor düzeyi kemiklerinizi zayıflatır. Diyetinize uyduğunuzdan ve her yemekte fosfor bağlayıcı kullandığınızdan emin olun.

Böbrek Yetmezliği Nedir?

Böbreğin normalde yaptığı görevlerin kaybına böbrek yetmezliği denir.

Böbrek yetmezliği geliştiğinde böbreklerin şu görevlerinde önemli aksamalar olur:

* Zararlı (toksik) maddelerin vücuttan idrar yoluyla uzaklaştırılması
* Fazla suyun uzaklaştırılması
* Kan basıncının (tansiyon) kontrol edilmesine yardım
* Kan hücrelerinin yapımının kontrol edilmesine yardım
* Kemiğin güçlenmesine yardım

Sağlıklı bir tek böbrek tüm bu görevleri yerine getirebilir. Kişide böbrek yetmezliğine ait şikayet ve bulguların oluşması için her iki böbreğin de görevlerini yapamaması gereklidir. Bu görevlerin yerine getirilmesindeki aksama ilerleyici ve geriye dönüşsüz olarak meydana gelirse bu duruma kronik böbrek yetmezliği adını veriyoruz. Ancak görev kaybı saatler veya günler içinde meydana geliyorsa ve geriye dönüş ihtimali varsa, bu duruma akut böbrek yetmezliği diyoruz. 

KRONiK VE AKUT BÖBREK YETMEZLİĞİ AYIRIMININ ÖNEMI NEDiR? 

Akut böbrek yetmezliği, böbreklerin görevlerinde çok kısa bir zaman içinde meydana gelen ve geriye dönüşü mümkün olabilen işlev kaybıdır.Zamanında tanınarak, uygun tedavisinin yapılması ile hastanın sonraki yaşamında böbrekleri tamamen normal olarak çalışabilir. Ayrıca kronik böbrek yetmezliği nedeniyle takip edilen hastalarda da hastalığın seyri sırasında araya giren ateşli hastalıklar, bazı ilaçlar, aşırı su kaybı gibi çeşitli durumlar da böbrek görev kaybını hızlandırabilir ve yine zamanında müdahale ile bu hızlı ilerlemeyi durdurmak mümkün olabilir. 

BÖBREK YETMEZLİĞİNE BAĞLI BULGULAR NELERDİR? 

"Kendimizde böbrek hastalığı olduğunu nasıl anlarız?" sorusuna, "Bunu kolaylıkla anlayabilirsiniz?" cevabını vermek oldukça güçtür. Ne yazık ki hem hastalığın bulguları kendine özgü değildir, hem de çoğu kez böbreklerin görev kaybı normalin %1 O'una kadar düşmedikçe ortaya çıkmaz. krampları, nefes darlığı, uyku bozukluğu, cinsel bozukluklar nedeniyle doktora başvurmaktadır. 

Aslında çoğu kez hastaların doktora başvurmaya gerek duymadığı ve ancak daha sonradan düşünüldüğünde hatırlanan önemli bozukluğu gelişmektedir. Bunun başlıca nedenleri şunlardır: 


* Vücutta aşırı miktarda su ve çeşitli atık maddelerin birikimi 
* Proteinlerin yıkılması sonucunda oluşan maddelerin vücuttan atılamaması 
* Beslenme bozukluğu 
* Hormonal dengesizlikler 

BÖBREK YETMEZLİĞİNİN NEDENLERi NELERDiR? 

Böbrek yetmezliğine neden olan çok sayıda hastalık vardır. Ancak sık

görülen nedenler şunlardır: 
* Glomerülonefritler 
* Diyabet (şeker hastalığı) 
* Ailesel hastalıklar (Polikistik böbrek hastalığı vb.) 
* Hipertansiyon 
* Amiloidoz 
* İdrar yollarında tıkanma 

Glomerülonefrit nedir? 

Özellikle glomerüllerin daha fazla etkilendiği böbreğin iltihabı durumudur. Ancak tek bir hastalık değildir, çeşitli tipleri vardır. Genellikle hastada belirgin bir rahatsızlığa yol açmazlar; ancak yapılan idrar testlerinde bozukluk tespit edildikten sonra tanısı konur. Bazı hastalarda idrarla aşırı protein (albümin) kaybı ve vücutta şişme ile tanımlanan "nefrotik sendrom"a yol açabilir. Bu olaylar genellikle yavaş gelişir, ancak bazen de günler, hatta saatler içinde glomerülonefrit gelişebilir. Bu şekilde gelişirse akut glomerülonefrit adı verilmektedir. Tüm glomerülonefrit şekilleri kronik böbrek yetmezliğine ilerlemez. Bir kısım glomerülonefritte tedavi ile hastalığın iyileşmesi, bir kısmında ise ilerlemesinin yavaşlatılması mümkün olabilmektedir. Hastalığın teşhisi ve tedavisinin planlanması için böbrek biyopsisi yapılmalıdır. 

Polikistik böbrek hastalığı nedir? 

Polikistik böbrek hastalığı böbrek yetmezliğine neden olan ailesel hastalıklardan en sık görülenlerinden birisidir. Bu hastalıkta böbreklerde içleri berrak sıvı ile dolu olan, kist adı verilen çoksayıda kesecik bulunur. Böbreklerde polikistik böbrek hastalığı dışında da kistler bulunabilir. Böbreğin kistik hastalıkları ailevi geçen ve ailevi geçmeyen kistik hastalıklar olarak iki gruba ayrılabilir. Ailevi olarak geçen polikistik böbrek hastalığı ise baskın ve çekinik geçen tiplere ayrılır. Basit böbrek kistleri tek ya da çok sayıda olabilen ve en sık karşılaşılan kistlerdir. Yaşla beraber görülme sıklıkları da artar ve çoğunlukla herhangi bir şikayete yol açmadan, yapılan incelemelerde rastgele saptanır. Bunun dışında böbrek hastalarında ve diyaliz hastalarında da kist görülme sıklığı artmıştır. Polikistik böbrek hastalığı genellikle erişkin yaşlarda açığa çıkar. Böbrek kistlerinin yanı sıra karaciğerde de kistler, beyin damarlarında balonlaşma (anevrizma) ve hipertansiyon bulunur. Hastalık şikayete yol açmayabilir ve tesadüfen tetkik yöntemleri ile veya aile incelemesinde tespit edilebilir. Erken evrede ancak idrar incelemesi ile saptanabilen idrarda kan (hematüri) ve protein olabilir. Bunun dışında ağrı, kanama, iltihap gibi bulgulara da yol açabilir. Hipertansiyon erken bulgulardan birisidir. Böbrek yetmezliği gelişen hastaların yaklaşık % 5O'sinde hipertansiyon bulunur. Karaciğerde kistler genellikle böbrek kistlerinden sonra gelişir ve yaşla görülme sıklığı artar. Karaciğer kistleri genellikle şikayete yol açmaz ve karaciğer testlerinde bozukluk görülmez. Beyin damarlarındaki anevrizmalar (balonlaşma) hastaların %5'inde görülür. Genellikle 5 mm'den küçüktür ve kanamaya yol açmazlar. Teşhis, aile öyküsü ve ultrasonografide böbrek kistlerinin görülmesi ile konur. Polikistik böbrek hastalığı olanların çocuklarında da hastalığın ortaya çıkma riski %50'dir. Bu nedenle aileler genetik danışmadan yararlanabilirler. 

Şeker hastalığı (Diyabet) nedir? 

Diyabet (şeker hastalığı) kan şekerini düzenleyici hormon olan insülinin eksikliği veya dokulardaki etkisizliği sonucu gelişen ve bir çok organı etkileyen bir hastalıktır. 

Şeker hastalığı tanısı nasıl konur? 

1. Açlık kan şekerinin en az iki defa l26 mg/dL ve üzerinde olması 
2. Çok su içme, çok idrara gitme, çok yemek yeme gibi şikayetlerle beraber kan şekerinin 200 mg/dL veya üzerinde olması 
3. Şeker yükleme testinin ikinci saatinde kan şekerinin 200 mg/dL veya üzerinde olması Şeker hastalığı pek çok organı etkiler, ancak en sık etkilenen organ ve sistemler şunlardır: 

Göz 
Böbrekler 
Kalp-damarsistemi 
Sinir sistemi 

Şeker hastalığında göz: Sırasıyla damarlarda genişlemeler ve küçük balonlaşmalar, damarların geçirgenliğinde artma, damarsal tıkanmalar, yeni damar oluşumları, göz içinde kanamalar meydana gelebilir. Zamanla görme kaybı gelişebilir. Gözdeki bu değişikliklerin şiddeti kan şekeri değerleri yükseldikçe artar. 

Şeker hastalığında kalp-damar sistemi: Diyabette damar daralmasına (ateroskleroz) ve buna bağlı koroner damar hastalığı, kalp krizi, bacak ya da kol damarlarında hastalık, gangren, böbrek damarlarında daralma gibi olaylar artar. Ayrıca diyabetli hastalarda sıklıkla bulunan hipertansiyon da bu olayları arttırmaktadır. 

Şeker hastalığında sinirler: Tıpkı böbrek yetmezliğinde olduğu gibi bir veya daha fazla sinirde etkilenme görülebilir. Ayrıca benzer şekilde mide, bağırsak, mesane gibi organların çalışmasını düzenleyen sinirler de etkilenebilir. Hastalarda ellerde ve ayaklarda uyuşma, kramp, yanma tarzında ağrılar olabilir. Sinirlerin etkilenmesi nedeniyle hissin ve ağrı duyusunun azalması veya kaybolması yaralanmaların fark edilmesine enge! olur. Bu nedenle şeker hastalarında ayaklarda kolayca yaralar gelişir. 

Şeker hastalığında böbrekler nasıl etkilenir? 
Diyabete bağlı böbrek yetmezliği pek çok ülkede böbrek yetmezliğinin en önemli nedenidir. Yaşlı insanların sayısının artması, şeker hastalarının yaşam süresinin artışı ile bu oran giderek artmaktadır. 

Şeker hastalarında böbreklerin etkilenmesinin evreleri 

Evre 1: Böbrek büyüklüğü ve süzme görevi artmıştır. 
Evre 2: Böbreğin süzme görevi normaldir veya artmıştır. 
Evre 3: İdrarda protein çıkmaya başlar. Bu dönem en önemli dönemdir.

Bu dönemde yapılan müdahalelerle ilerleme önlenebilir. 
Evre 4: Artık idrarla protein kaybı belirgin hale gelmiştir (günde 300 mg'ın üzerindedir), genellikle birlikte yüksek tansiyon bulunur. 

Evre 5: Böbrek yetmezliğinin geliştiği dönemdir. Böbreğin süzme görevi azalmıştır. 

Şeker hastalığında böbrek yetmezliğinin ilerlemesini kolaylaştıran faktörler nelerdir? 
* Ailevi yatkınlık 
* Hipertansiyon varlığı 
* Proteinüri (idrarla protein kaybı) 
* Kan şekeri yüksekliği 
* Sigara içilmesi 

Şeker hastalığında böbrek hastalığına karşı ne gibi önlemler alınabilir? 
Kan şekerinin iyi kontrolü böbrek hastalığının hem gelişimini azaltır, hem de ilerlemesini yavaşlatır. Hipertansiyon hastalığın ilerlemesinde önemli bir role sahiptir. Şeker hastalarında diyastolik kan basıncı (küçük tansiyon) değerinin 85 mmHg'nın altında tutulması, kalp ve damarların etkilenmesine bağlı olayların önlenmesinde önemlidir. Şeker hastalarında hipertansiyon ilacı seçimi önemli olup, bazı ilaçların tansiyonun kontrolünü sağlaması yanı sıra böbrek üzerinde yararlı etkileri olduğu gösterilmiştir. Diyabetik hastalarda başka nedenlerle de böbrek yetmezliği gelişebileceği unutulmamalıdır. 

KRONİK BÖBREK YETMEZLİĞİNDE HANGİ SİSTEMLER ETKİLENİR? 

Sinir sistemi 

Psikiyatrik bozukluklar 


Böbrek yetmezliği hastalarında hem hastalığın kendisi, hem de uygulanan tedavi önemli bir stres nedeni olup, psikiyatrik sorunlar sık görülmektedir. Haftalarda psikolojik stresin önemli nedenleri diyete uyumun güçlüğü (düşük tuz, düşük protein içerikli ve özellikle diyaliz hastalarında su kısıtlaması) ve tedaviye bağımlılık durumudur. Depresyon en sık görülen psikolojik problemdir. Umutsuzluk, işe yaramama duygusu, yeme ve uyku bozuklukları gibi bulguları olabilir. Bunların dışında anksiyete (sıkıntı hissi), cinsel bozukluklar gibi psikiyatrik bozukluklar da görülebilir. Beyin anormallikleri ve sinir iletiminde bozukluklar Böbrek yetmeziikli hastalarda en sık etkilenen sistemlerden birisi sinir sistemidir. Bu bozukluklar henüz diyalize girmeyen hastalarda olduğu gibi diyalize giren hastalarda da görülebilir. 

Böbrek yetmezliğine bağlı bilinç bozukluğu: Akut veya kronik böbrek yetmezlikli hastalarda merkezi sinir sistemine (beyin, omurilik, beyincik) ait çeşitli bulgu ve şikayetlerin olduğu durumları tanımlamada kullanılır. Genellikle çok ileri böbrek yetmezliğinde görülür. Uykuya eğilim, olayların yer ve zamanlarını karıştırma, bilinç bulanıklığı, nöbetten komaya kadar ilerleyen bulgular gelişebilir. Ayrıca konuşma bozukluğu, kaslarda kasılmalar olabilir. 

Diyalize bağlı bozukluklar: Böbrek hastalığının kendisine değil, ama diyalize bağlı bazı rahatsızlıklar da olabilir. 

1. Diyalize bağlı dengesizlik sendromu: Genellikle hemodiyalizle tedavi edilen genç hastalarda görülür. Diyalize yeni başlanan hastalarda daha sıktır. Baş ağrısı, bulantı, kusma, kas seğirmesi, görme bozukluğu, hipertansiyon, ellerde titreme, nöbetler gibi bulgular meydana gelir. 
2. Diyalize bağlı bunama 
3. Zihinsel fonksiyonlarda bozulma 

Sinir iletimi bozuklukları: Ya tek sinirin ya da birden fazla sinirin etkilenmesi şeklinde ortaya çıkabilir. Sürtünme ve sivri isimlerin hissedilmesinin azalması, güç azalması, kaşıntı, ağrı, yanma hissi gibi şikayetlere neden olabilir. 

Diğer sinir sistemi bozuklukları: Yine sinir tutulumuna bağlı olarak ayağa kalkıldığında tansiyon düşüklüğü gelişebilir. Yani hasta ayağa kalktığında kan basıncı düşer ve baş dönmesi, göz kararması gibi şikayetlere neden olabilir. Bunun dışında terleme bozuklukları, sürekli düşük tansiyon, kalp atımında bozukluklar, mide-bağırsak çalışmasında bozukluk gibi çeşitli yakınmalar olabilir. 

Kalp ve damarlar: 

Kalp zarı iltihabı (perikardit): 
Kalbi ve yakınındaki damarları saran zarın (perikard) iltihabıdır. Böbrek yetmezliğinin kendisine bağlı olarak gelişebildiği gibi mikrobik nedenlerle, tüberküloz (verem) veya doğrudan bu zarları etkileyen çeşitli hastalıklar nedeniyle gelişebilir. Göğüs ağrısı, özellikle sırtüstü yatmakla artan nefes darlığı, kalpte atım bozukluğu gibi şikayetlere neden olabilir. Kalp yetmezliği ve koroner kalp hastalığı Böbrek yetmezliğine bağlı kalp hastalığı daha çok kalp kasının çalışmasında bozukluk veya kalbe gerekli kan akımmdaki eksiklik şeklinde görülür. Kalp hastalığına ait şikayetler göğüs ağrısı, nefes darlığı, vücutta şişlik (ödem), kalp atım bozukluğu gibi çeşitli şekillerde olabilir. 

Kalp hastalığında tedavi yaklaşımları şunlardır: 

* Kalp hastalığına neden olan faktörlerinin giderilmesi 
* Tansiyonun kontrolü 
* Serum yağ düzeylerinin düşürülmesi 
* Sigaranın bırakılması 
* Böbrek yetmezliğine bağlı nedenlerin kontrolü 
* Kansızlık tedavisi 
* Paratiroid bezinin fazla çalışmasının önlenmesi ve tedavisi 
* Yeterli diyaliz 
* Beslenme bozukluğunun önlenmesi 
* Böbrek yetmezliği için uygun tedavinin seçilmesi 

Tansiyon yüksekliği (hipertansiyon) 

Kronik böbrek yetmezlikli hastaların yaklaşık %80'inde hipertansiyon bulunur. Tedavide vücutta sıvı fazlalığının önlenmesi önemli olup ayrıca çeşitli hipertansiyon ilaçları kullanılabilir. Hipertansiyon nedenleri şunlardır: 

* Vücutta su fazlalığı 
* Damarsal değişiklikler 
* Çeşitli atık maddelerin birikimi 
* Kan basıncı düzenlenmesinde rol olan bazı sistemlerin çalışmasının artması veya azalması 
* Eritropoietin tedavisi 

Akciğerler 
Kronik böbrek yetmezliğinde akciğerler de çeşitli şekillerde etkilenebilir. Akciğer iltihabı ve akciğerleri saran zarlar arasında sıvı toplanması görülebilir. Göğüs ağrısı, nefes darlığı, ateş, öksürük, balgam akciğerlerde sorun olduğunu düşündüren bulgulardır. 

Kan sistemi 
Anemi (kansızlık) 


Anemi, böbrek yetmezliğinde oldukça sık görülen bir sorundur. Anemi, yorgunluk, egzersiz kapasitesinde azalma, zihinsel fonksiyonlarda azalma ve üşüme gibi şikayetlere yol açabilir. Böbrek yetmezliğinde görülen kansızlığın nedenleri : 

* Eritropoietin eksikliği (kırmızı kan hücrelerinin üretimini uyaran eritropoietin adlı madde %90 oranında böbreklerde yapılır;bu nedenle böbrek yetmezliğinde vücutta yeterince üretilemez) 
* Kırmızı kan hücrelerinin yaşam süresinin kısalması 
* Vücutta biriken çeşitli artık maddeler nedeniyle kemik iliğininkırmızı kan hücresi (eritrosit) üretiminde azalma 

Kanama ve pıhtılaşma bozuklukları: Kolay kanama kendini daha çok vücudun çeşitli bölgelerinde değişik derecelerde morarma veya döküntülerle gösterir. Ancak burun kanaması, mide kanaması, karın içine kanama gibi daha ciddi boyutlarda da olabilir . Böbrek yetmezliği hastalarında kanamaya eğilimin nedenleri kanın pıhtılaşmasını sağlayan hücrelerin (trombosit) görevlerinin bozulması, damar yapısındaki değişiklikler ve kansızlığa bağlı değişikliklerdir. 

İskelet sistemi 
Böbreğin en önemli görevlerinden birisi de kemiklerin yapısının korunmasıdır. Böbrekler bunu kalsiyum, fosfor ve D vitamini arasındaki dengeyi sağlayarak yapar. Böbrek yetmezliğinde düzeyleri değişen bu vitamin ve mineraller nedeniyle kemik hastalığı gelişir. Böbrek yetmezliğinde kemik hastalığının en önemli nedenleri serum kalsiyum düzeyinin azalması, serum fosfor düzeyinin artması ve D vitamini üretimindeki azalmadır. Böbrek yetmezliği olan kişilerde değişik derecelerde kemik hastalığı görülür. Kronik böbrek hastalığına bağlı kemik hastalığında kemiklerde ağrı, kırıklar ve şekil bozuklukları dışında, kas güçsüzlüğü, kaşıntı, nadiren deride yaralar, çeşitli organ ve dokularda küçük kalsiyum birintileri (kemikleşme) görülebilir. 

Sindirim sistemi 

Böbrek yetmezliğinde sindirim sisteminin pek çok organı etkilenebilir. 

Ağız ve yemek borusu 

Ağız ve yemek borusu ile ilgili olarak nefesin kokması, ağızda kötü tat gibi şikayetler olabilir. 

Mide ve bağırsaklar 

Böbrek hastalarında mide ve bağırsak boyunca yayılabilen, derin olmayan ülserler (yüzeysel yaralar) ve küçük kanamalar görülebilir. Mide ve oniki parmak bağırsağında iltihap gözükebilir. Midede ülser görülme sıklığı da normal topluma göre daha fazladır. Mide ve bağırsak kaslarının çalışmasındaki bozukluklar sonucunda midenin boşalmasında gecikme, iştahsızlık, bulantı, kusma gibi şikayetler ortaya çıkabilir. 

Karaciğer 

Karaciğerde viruslara bağlı iltihap, ilaçlara bağlı karaciğer zedelenmesi, karaciğere giden oksijen miktarında azalmaya bağlı hasar gibi bozukluklar bulunur.

Hemodiyaliz Nedir?

İleri derecede böbrek yetmezliğinde yiyeceklerimizin vücudumuzda parçalanması sırasında oluşan ve normalde idrarla atılan zararlı maddeler ve suyun fazlası atılamamakta ve vücudumuzda birikmektedir.Hemodiyaliz bu maddelerin vücudumuzdan uzaklaştırılmasını sağlayan bir tedavi şeklidir. Hasta kanı ince zardan yapılmış borucukların içinden geçirilir (diyalizör)ve zarın öbür tarafından geçen bir sıvıya (diyaliz solüsyonu-diyalizat) karışarak vücuttan uzaklaştırılmaları sağlanır. Hasta kanı en çok hastanın ön kolunda atardamarlarından biri ile toplardamarlarından birinin birleştirilmesi ile oluşturulmuş bir "fistül" aracılığı ile sağlanır. Hastaların "hemodiyalize girme gereği ortaya çıkmadan" bu fistüle sahip olmaları zamanı geldiğinde diyalizin hemen ve hasta açısından kusursuz şekilde başlayabilmesine yardımcı olur. Fistül oluşturma işlemi cerrahi olarak küçük bir müdahale ile gerçekleştirilir ve yaklaşık bir ay içinde fistül kullanıma hazır hale gelir. Fistülü bulunmayan hastalarda diyaliz gerektiğinde boyun ya da göğüs boşluğundaki kalın damarlara bir kateterin yerleştirilmesi ve fistül operasyonunun bundan sonra uygulanması gerekecektir. Aşağıdaki belirti ve bulgulardan biri ya da daha fazlası ortaya çıktığında ya da doktorunuz laboratuar tetkiklerinize bakarak sizi uyardığında diyaliz ihtiyacınız ortaya çıkmış demektir. 

- Uyku bozuklukları 
- Halsizlik 
- Bacaklarda, yüzde şişmeler 
- Nefes darlığı 
- Bulantı 
- İştahsızlık 
- Hıçkırık 
- Kilo kaybı 
- Anormal kanama 

"Hemodiyaliz", diğer bir diyaliz metodu olan ve karın boşluğuna bir kateterin yerleştirilmesi yolu ile hastaneye ya da diyaliz merkezine ayda bir kez giderek evde uygulayabileceğiniz "periton diyalizi" ve "böbrek nakli" bu belirtilerin tamamen ya da kısmen ortadan kalkmasına yardımcı olacaktır. Diyalizinizin sürdürülmesinden sorumlu olan hekimlere yukarıdakiler ve her tür şikayetinizin düzenli iletilmesi durumunda tedavinizde gerekli değişiklikler yapılacak ve hekimlerinizin size tavsiyeleri olabilecektir. 


Yeterli Miktarda Diyaliz ne Demektir ? 

Yeterli miktarda diyaliz olmanız önemlidir : 

- Kendinizi daha sağlıklı hissetmenizi sağlar, kendiniz ve ailenizin ihtiyaçlarını daha etkili olarak karşılayabilmenize yardımcı olur. 
- Uzun ve kaliteli bir yaşam sürdürmenizi sağlar 
- Hastaneye yatmanıza neden olabilecek her türlü tıbbi problemlerin ortaya çıkmadan engellenmesini sağlar


Yeterli diyaliz alıp almadığınızın en güvenilir yolu diyaliz ekibinizin bunu hesaplamasıdır. Sizin yeterli dozda diyaliz aldığınızı gösteren başlıca hesaplamalar Kt/V, URR veya üre azalma oranıdır. Diyaliz ekibiniz ayda bir kez kanınızı alıp bu ölçümleri yapar. Bazen idrar toplamanız da istenebilir. 

Yeterli diyaliz aldığınızdan emin olmak için Kt/V değerinin en az l.2, URR değerinin de en az %65 olması gerektiğini bilmemizde fayda vardır. Bu değerleri gerçekleştirecek kadar diyaliz almamız gerekmektedir. Hemodiyaliz genellikle haftada 3 kez uygulanır. Eğer doktorunuzun tavsiyesi farklı değilse her seans genelde 4 saat ya da daha fazla sürer, diyaliz sürenizi kısaltmak diyaliz yeterliliğinizi azaltarak şağlığınızın tehlikeye girmesine neden olur. 


Diyaliziniz yeterli değilse neler yapılabilir? 

Eğer ölçülen değerleriniz istenen düzeyde değilse diyaliz ekibinize ne yapmanız gerektiğini sorun. Eğer Kt/V veya URR, hedefin altında ise diyaliz ekibiniz aşağıdaki hususları kontrol edecektir. 

- Damar yolunuz yeterli diyalize yetecek kan akım hızını sağlayabiliyor mu? 
- Diyalizör size uygun mu ? Daha büyük diyalizör kullanma imkanı var mı?
- Diyaliz süreniz yeterli mi, yoksa erken çıkma eğiliminde bir hastamısınız? 
- Diyalizat hızınız daha da arttırılabilir mi?
- Kan örnekleriniz usûlüne uygun alınmış mı ? 
Hemodiyaliz seanslarınızın tek bir kez aksaması dahi diyaliz yeterliliğiniz açısından çok olumsuz etkiler yaratabilir. 


Diyalizinizin Programlanması: 

Diyaliz ekibiniz sadece size özel planlanmış bir program yapacaktır. Bu planın hedefi normal Kt/V veya URR değerine erişebilmenizi sağlamaktır. 

Bu program size: 

- Ne tip ve büyüklükte diyalizöre ihtiyacınız olduğunu 
- Tedaviniz esnasında kan ve diyalizatın ne hızda dolaşması gerektiğini 
- Haftada kaç kez ve her tedavinin kaç saat olması gerektiğini saptar. 


Size Verilen Diyaliz Dozunun Hesaplanması: 

Size yeterli diyaliz dozunu hesaplamada en doğru ve en sık kullanılan metod "üre kinetik model veya UKM" dir. Bunu yapmak için diyalizinize bakan ekip diyaliz esnasında kan örnekleri alır. İdrar toplamanız da söylenebilir. Bu tetkiklerle diyalizinizin kanınızdaki üreyi ne kadar azalttığı hesaplanır. Göz önüne alınması gereken diğer bir önemli kriter de diyaliz öncesi ve sonrası kilonuzdur. Tüm bilgiler bilgisayara yüklenerek Kt/V hesaplanır. Bu metodla hesaplanan verilmesi gerekli diyaliz dozu diyaliz ekibinize şu konularda yardımcı olacaktır : 

- Tedavinizi daha iyi planlayabilmek 
- Hedeflenen diyaliz dozuna ulaşmada hatayı ortadan kaldırmak 
- Diyaliz merkeziniz doz ayarlamakta URR'yi de kullanabilir. Bu diyaliz öncesi ve sonrası kan üre düzeyini mukayese edilerek hesaplanır. 


Diyaliz Takip Kartınız nedir? 

Kt/V ve URR'nin yanı sıra diyaliz bakım ekibiniz her ay tedavinizin planlanmasında yardımcı olacak başka kan ve idrar tahlilleri de yapmaktadır. Aynı zamanda onlar diyaliz öncesi, sonrası ve diyaliz esnasında kilo ve tansiyonunuzu da takip etmektedir. Önemli test sonuçlarınızın kopyasını isteyip kendi takip kartınızı aşağıdaki örnek gibi tutabilirsiniz. 


Tedavinizin Rahat Geçmesi İçin: 

Diyaliz ekibiniz sizi diyaliz boyunca rahat ettirecektir. Diyaliz süresince kramp, bulantı, başağrısı ve baş dönmesi olmazsa tedavinizi rahatça tamamlayabileceksiniz. Bu belirtiler ortaya çıktığında hekimlerinizi bilgilendirirseniz tedavinizde gerekli değişiklikleri yaparak sorunu çözebileceklerdir. 

Sorunsuz bir diyaliz için 

- Sıvı çekimini hızının ayarlanması, 
- Diyalizattaki sodyum miktarının arttırılması, 
- Hipertansiyon ilaçlarınızın miktarı ve cinsinin kontrolden geçmesi, 
- Kuru ağırlığınızın ayarlanması, 
- Diyalizatın sıcaklığının azaltılması gerekebilir. 

Kendinize aynı zamanda diyetinizi kontrol ederek ve tedaviler arasında alınan sıvıyı kısıtlayarak yardımcı olmalısınız. Fazla sıvı almanız diyaliz esnasında fazla sıvı çekilmesine ve tedavi esnasında kendinizi kötü hissetmenize sebep olacaktır. 

Kt/V ve URR :

Hedef Kt/V değeri olan 1.2'ye veya URR değeri en az %65'e gelene kadar hiçbir diyaliz tedavinizi atlamayın. Size önerilen sıklık ve süreye uyun. Diyetinize ve size izin verilen sıvı miktarının üstüne çıkmamaya gayret edin. 

ANLAŞMALI KURUMLAR ve KVKK Dokumanları

SGK, Akbank, Türkiye İş Bankası ve Yapı Kredi Bankası /// KVKK Dokumanları 

 

 

Sosyal Güvenlik Kurumu
Türkiye İş Bankası
Akbankası
Türkiye Yapı ve Kredi Bankası
KVKK Dokumanları

Communication & Soutien

  • Adresse      : Girne Mah. Girne Cad. 139/1 34843 Maltepe - İstanbul - TÜRKİYE
  • Courriel : info@kucukyalidiyaliz.com
  • Téléphone  : +90 (216) 366 81 18
  • Fax         : +90 (216) 366 35 40
Küçükyali Diyaliz Merkezi adıyla faaliyet gösteren Tokgöz Dializ Hizmetleri Limited Şirketi olarak internet sitesi çerez süreci için Kişisel Verilerin Korunması Kanununa uygul olarak işleyeceğimiz verilerinizle ilgili haklarınızı içeren aydınlatma metnine buradan ulaşabilirsiniz. Çerez Politikası.Kabul Ediyorum